禁食、危重病人补液

病人补液原则年龄体液总量细胞内液组织间液血浆新生儿8035405婴儿7040255儿童6540205成年人55-6540-4510-155老年人5530187全血容量：男75.8ml/Kg，女71.8ml/Kg正常人体体液分布阳离子Na+胞外液136-145K+胞内液3.5-4.5Ca++2.3-2.8Mg++0.8-1.2阴离子Cl-96-106HCO3-24-28.4HPO4--0.87-1.45SO4--0.09-0.62大量呕吐时，低氯性碱中毒；大量输入盐水时，高氯性酸中毒。*血清离子浓度(mmol/L)钠的平衡来源：食物排出：尿液汗液粪便钠的含量与分布；总量:45-50mmol/kg体重,50%于细胞外液正常需要量：4-6g/日平衡：排出量等于摄入量（多吃多排，少吃少排，不吃不排）氯平衡一含量与分布成人含量33mmol/kg体重，其中70%分布在血浆等组织中，是细胞外主要的阴离子二吸收与排泄吸收：饮食来源,与钠的吸收排出呈平行排泄：主要肾脏,汗液排泄钾的平衡特点：多吃多排，少吃少排，不吃也排来源：食物中的Ｋ＋(2～4g/d)去向：主要经肾形成尿排出，少量随粪便排出总量约为50mmol/kg体重,是细胞内液的主要阳离子正常需要量：3-6g/日进入钾过多：血钾暂时升高刺激胰岛素分泌钾转入细胞内液血钾恢复正常刺激醛固酮分泌远端小管分泌钾尿钾升高钾浓度的调节血浆渗透压正常值＝280～320(mmol/L）渗透压的平衡对维持体内体液容量起决定作用。调节方式：1.下丘脑-垂体-抗利尿激素系统，2.肾素-血管紧张素-醛固酮系统恢复血容量血浆渗透压(mmol/L)＝2×[Na+]+[血糖]+[尿素]*血浆渗透压机体对水的调节神经－内分泌调节ADH口渴饮水尿少下丘脑－垂体－ADH渗透压感受器压力感受器保钠、排钾、水潴流体液量不足渗透压循环血量肾素－AgII－醛固酮渗透压循环血量RAAs每日生理需要量?每日生理需要水量?每日生理需要盐量?每日生理需要钾量?*补液基础每日生理需要水量2000～2500ml排水四途径：肾、皮肤、肺、消化道(2000-2500)。水分的摄入：饮水1000-1500、摄入固态或半固态食物700、氧化内生水200-400一个不能进食的成人如果没有额外丢失，减去内生水，2000ml，就是最低生理需要量。每日需要钠(氯化钠4.5～9g)肾脏排出，少部分由汗排出。肾脏有极强的保钠功能。每日需要钾(氯化钾3～6g)肾脏排出，不足时肾脏仍要排钾。*禁食病人补液总液体量2000－3000ml氯化钠4－6g15%氯化钾20－30ml10％葡萄糖1500ml5％葡萄糖盐水1000ml15％氯化钾30ml*血浆PH的相对稳定途径：1.血液缓冲系统缓冲对HCO3-/H2CO3之比20:1。体内产酸过多时，由前者中和，反之。2.肺调节H2CO3增多时，呼吸加深加快，反之。3.肾脏调节依靠Na-H交换和H2CO3的重吸收以及泌HN4+带出H等。血浆H2CO3/NaHCO3NaH2PO4/Na2HPO4乳酸乳酸钠H2CO3CO2+H2O进入肝脏参与代谢碳酸钠碳酸氢钠由肾脏排出酸碱平衡紊乱的测定指标（一）血液的PH值（7.35----7.45）（二）动脉血二氧化碳分压（PaCO2)(5.05--6.65KPa)(三）动脉血氧分压（PaO2)(9.98---13.3KPa)（四）二氧化碳结合力CO2CP：室温25℃，PCO2为40mmhg时，100ml血浆中所能结合的CO2的毫升数,反应血浆中的HCO3-的量，23—31mmol/l此值上升；代谢性碱中毒、代偿性呼酸.此值下降；代谢性酸中毒、代偿性呼碱（五）实际碳酸氢盐(actualbicarbonateAB)与标准碳酸氢盐(standardbicarbonateSB)：AB（22----27mmol/l）是指用与空气隔绝的全血标本，测得的血浆中HCO3-的真实含量；SB（22—27mmol/l）是指标准状态下，（隔绝空气，HB完全氧合,PCO2分压为40mmhg时）所测得的血浆中HCO3-的含量。AB受到呼吸因素的影响，SB不受呼吸因素的影响，只受代谢性因素的影响。AB=SB=24mmol/l正常人SB22mmol/l,代谢性酸中毒，如有呼吸的代偿，则AB下降，ABSBSB27mmol/l,代谢性碱中毒，如有呼吸代偿，ABSBABSB呼吸性酸中毒，AB升高,SB正常，肾代偿则SB也升高，且ABSB均升高但ABSBABSB呼吸性碱中毒，AB下降,SB正常，肾代偿则SB下降，且ABSB均下降，但ABSB酸碱平衡紊乱的测定指标（六）碱剩余(baseexcessBE)：是指全血或血浆，在标准条件下，用酸或碱滴定至PH7.4时，所消耗的酸或碱的量，正常-3--+3mmol/l。代酸时，BE负值增加代碱时BE正值增加呼酸时，开始正常，后因肾代偿而升高呼碱时，开始正常，后因肾代偿而下降（七）阴离子隙（AnionGapAG）：机体中未测得的阴离子与阳离子的差值,机体中所测得的阳离子与阴离子的差值。AG=Na+-(CL-+HCO3-)，正常值10~14mmol/l。AG用于判断代谢性酸中毒，AG30，有肯定的诊断价值。根据AG的变化，可将代酸分为：正常AG性代谢性酸中毒（高氯性酸中毒)高AG性酸中毒脱水等渗性脱水低渗性脱水高渗性脱水(高钠血症伴容量不足)水过多水中毒(低钠血症伴容量正常或过多)容量过多伴血钠正常或高钠血症低钾血症高钾血症代谢性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒混合性酸碱平衡紊乱水、电、酸碱平衡紊乱及纠正*原因:①外丢失:胃肠减压、烧伤等。②内丢失:腹膜炎、肠梗阻等。表现:①血容量不足，血浓缩，脱水体征。②血BUN上升，BUN/Cr升高。③CVP及肺动脉嵌压下降。④血钠正常。处理:补充等渗盐液、平衡液、含盐胶体液。*等渗性脱水原因：①补钠过多补水不足；②不显性失水如大量出汗、气管切开；③TPN、肾功能不全等。表现：①等渗性脱水加口渴，早期低血容量表现不明显。口渴、皮肤干燥、舌苔粘厚红肿、躁动、谵妄、尿少、唾液泪液不分泌、体温升高、死于热卒中。②血钠大于145mmol/L，渗透压大于320mOsm/L处理：胃肠道补水。用含糖液，等渗盐液。*高渗性脱水(高钠血症伴脱水)临床表现：分度缺水量（体重％）症状轻度2～4％口渴中度4～6％明显缺水表现（极度口渴、尿少等）重度＞6％明显缺水表现、精神症状、昏迷补液量计算：依据临床表现，估计失水量占体重的百分比：丧失1％体重，补液400～500ml依据血钠浓度：补水量（ml）＝［血钠测得值（mmol/L)-血钠正常值（mmol/L)］×体重（kg）×4日补液量＝1/2丢失量＋日生理需要量原因：①等渗性脱水输水多。②抗利尿激素的作用－急性创伤，慢性消耗性疾病。表现：①脑细胞内水过多，颅压升高－出现精神症状－水中毒；②尿量多而血容量不足，容易发展为无尿肾衰；③肠功能减弱；④血清钠135mmol/L，血浆渗透压280mOsm/L。对脑外伤已有颅内压升高的病人，轻度的低钠血症也可使颅内压迅速升高。处理：停输糖水，改含盐液，用溶质性利尿剂－甘露醇。*低钠血症(低渗性脱水或水中毒)钠缺乏临床表现分度症状缺钠g/kg血清钠（mmol/L）尿钠轻度疲乏、头晕、手足麻木0.5130～140中度恶心、呕吐、血压不稳站立性晕倒尿量减少0.5～0.75120～130几乎不含重度表情淡漠、感觉迟钝、休克、昏迷0.75～1.25120－低渗性缺水补钠公式：公式1需补钠量（mmol)＝［142mmol/L－血钠测得值(mmol/L)］×体重（kg)×0.6（女性0.5）公式2日补充量＝1/2丢失量＋日生理需要量容量过多伴血钠正常原因：脱水矫枉过正，等渗性盐水输水过多。第三间隙液回吸收而未及时减少补液量。心衰、肾病等。表现：①血容量过多，CVP↑，血液稀释，心衰，水肿、肺水肿；②血清钠正常。处理：停输盐水，利尿，预防及治疗心衰*血钠（mmol/L)尿钠尿比重口渴红细胞比容血压等渗正常－低渗＜135－高渗＞150＋小结：低钾血症低钾血症3.5mmol/L原因：①钾进入细胞内－应用胰岛素，碱中毒及用碱性药纠正酸中毒时；②失钾多－胃肠液丢失，肾小管性酸中毒，利尿剂或激素，醛固酮分泌增加；③补充不足表现：①肌无力，乏力、嗜睡，腱反射减弱或消失肠麻痹；②ECG低电压、T波低平、双向或倒置、QT长、ST段降低、房室传导阻滞、出现U波；③常伴代谢性碱中毒。处理：见尿补钾，术后即补钾，纠正脱水和碱中毒。补钾时注意：能口服者不静脉给药，静脉给药时浓度不可过高，速度不可过快，剂量不可过大。*高钾血症高钾血症＞5.5mmol/L原因：②细胞内钾外移－酸中毒、组织坏死，胰岛素不足、洋地黄中毒；②钾储溜－肾功能不全，摄入过多－输如库血，醛固酮分泌不足、糖尿病。表现：①四肢乏力，重者软瘫；②皮肤苍白，感觉异常；③心律失常，心跳缓慢，血压偏低等。ECG改变－T波高尖QRS延长，可呈正玄波、室颤。处理：停止一切钾的摄入，及时降钾抗钾(碱化血液，输入葡萄糖胰岛素)，排钾(透析，阳离子交换树脂)，抗钾（静脉输入葡萄糖酸钙）,病因治疗。抗心律失常等。*呼吸性酸中毒概念：指机体由于各种原因导致呼吸功能障碍而引起的血液中H2CO3浓度的原发性增高而引起的。代偿：肾脏：PCO2升高，H+—Na+的交换增加，血液中的HCO3-的增加。CO2潴留，使血浆中的H2CO3不断升高，进而解离为H++HCO3-，H+与细胞内的K+交换，而HCO3-留在细胞外特点：PCO2的原发性升高，NaHCO3的继发性升高呼吸性碱中毒概念：由于过度换气，CO2排出过多，使血浆PCO2降低，血浆内[NaHCO3]浓度的原发性降低原因：过度通气（癔病，小儿哭闹），医源性。代偿：肾脏排出过多的NaHCO3。特点：HCO3-的原发性减少，NaHCO3的继发性减少。原因：体内产酸过多（如休克，发热等）；碱丢失过多（如肠梗阻，腹泻，肠瘘等）；肾排酸障碍。表现：①呼吸加深加快，呼出气体带有烂苹果味；②精神萎靡，头晕，嗜睡；③心跳加快，血压偏低；④pH、BE、HCO3-、CO2CP降低，呼吸代偿后PaCO2降低。处理：治疗病因，HCO3-低于15或pH低于7.30时，用碱性液。给药剂量计算公式为：5%碳酸氢钠（mL）=（24-血测得HCO3-值）×体重（kg）×0.7，一般先给计算量的1/2注意纠正酸中毒后出现低钾血症及手足抽搐。*代谢性酸中毒原因：幽门梗阻，高位肠梗阻，长期胃肠减压等造成酸丢失过多，导致体内HCO3-过多。代谢性碱中毒常常伴有低血钾，低血钙和低血氯。表现：①呼吸变慢变浅；②头晕，嗜睡；③心律失常，血压偏低；④手足抽搐。pH、HCO3-、CO2CP升高，呼吸代偿后PaCO2升高，处理：病因治疗，轻度者，生理盐水补液后可自行缓解，纠正低钾，出现抽搐时，用10%葡萄糖酸钙静脉注射。*代谢性碱中毒水、电、酸碱平衡紊乱的综合防治补液成分，补液量，补液速度*1.丢什么补什么①胃肠液，腹腔渗液，组织渗出液的丢失用等渗盐液等量补充，且每1000ml胃肠液加15%KCl10ml。②38℃以上体温每增高1℃，每日加液3～5ml/kg；汗透一套内衣内裤，加液1000ml。可用含钠30～70mmol/L液补充。气管切开：加液1000ml/24hr。可用含钠30～70mmol/L液补充。2.先盐后糖糖：一般指葡萄糖：250-300g。5%葡萄糖100ml=5g盐：一般指氯化钠：4-5g。0.9%氯化钠100ml=0.9g3.补充胶体4.见尿补钾?钾：一般指氯化钾：3-4g。10%氯化钾10ml=1g(只有尿量达到每小时40ml以上，钾的补充才是安全的)5.兼顾酸碱平衡*补什么(成份)补水量=生理需要水量+累积丢失水量+继续丢失水量补盐量=生理需要盐量+累积丢失盐量+继续丢失盐量补充能量=20kcal/kg/d(体重20kg以上者)因此成人每日消耗能量约为1000kcal。补多少(