再生障碍性贫血.PPT

再生障碍性贫血中山大学附属第一医院血液科罗绍凯教授病例李XX,男，22岁，皮肤淤斑10天、发热、咳嗽、气促5天.10天前无明显诱因出现足背部、上肢、躯干、头面部皮肤出血点，当时未注意，5天前始渐出现鼻衄，牙龈出血，肉眼血尿，暗红色大便，成形，每日1次.发热，体温达39℃，伴咳嗽、气促.面色苍白。查体:急性重病面容，贫血貌.全身皮肤瘀点，瘀斑,浅表淋巴结无肿大，结膜苍白，巩膜无黄染.咽充血(++)，胸骨无压痛，双肺底可闻及湿性罗音，心界不大，心率120次/分，律整齐，心尖区可闻及Ⅱ级收缩期杂音.。腹软，无压痛，肝脾未触及血象Hb66g/L，RBC1.8×1012/L，Plt3.0×109/L，WBC0.2×109/L。胸片:肺炎初步诊断：1.肺部感染2.贫血、出血、白细胞减少查因：继发感染？再障？急性白血病？１．如何确诊?２．共同有贫血出血感染的疾病有哪些？３．该病如何治疗？再生障碍性贫血（AplasiaAnemia）●定义各种病因→造血干细胞损伤→骨髓增生不良→外周血全血细胞减少(Pancytopenia)，临床表现为贫血，出血和感染发热。●发病率每年0.74/10万人口，其中重型AA每年0.14/10万人口[病因]约半数以上找不到明确病因—原发性AA。（一）化学因素：抑制骨髓药物，苯等与剂量有关：如抗癌药、苯。与剂量关系不大：抗生素、杀虫剂等，如氯（合）霉素、他巴唑。（二）物理因素：电离辐射（三）生物因素：如病毒性肝炎及各种严重感染[发病机制]（一）造血干（祖）细胞内在缺陷数量减少:质量异常:（二）异常免疫反应损伤造血干（祖）细胞（三）造血微环境支持功能缺陷（四）遗传倾向AA不是遗传性疾病。但某些AA患者对氯霉素及某些病毒具易感性；[临床表现]•主要为贫血、出血和感染•查体:淋巴结不大、肝、脾不大•贫血:•出血:血小板减少引起.血小板低于5万,易出现皮肤、粘膜出血,低于2万易内脏出血•感染:白细胞减少引起.中性粒细胞低于500,90%发生感染.实验室检查•血象：全血细胞减少，粒细胞减少、淋巴细胞增多网积红细胞减少•骨髓像：造血细胞减少、非造血细胞增多分型：重型再障（SAA）慢性再障（CAA）(I型、II型)起病急慢进展迅速缓慢贫血进行性加重为首发和主要症状，较轻，出血：以皮肤、粘膜为主严重，部位广泛，除妇女易有子宫出血外，除皮肤粘膜外，很少有内脏出血常有内脏出血（如便血、血尿、子宫出血）、甚至颅内出血感染：常有且严重，以呼吸道感染多见以皮肤上呼吸道、肺部感染多见合并严重感染者少可发展为败血症、病情凶险血象全血细胞减少严重较轻（Pancytopenia）①网织红细胞0.01绝对值15×109/L②ANC0.5×109/L③Plt20×109/L重型再障(SAA)慢性再障(CAA)骨髓象:是诊断再障的主要依据骨髓增生多部位骨髓重度减低，三系均三系均↓↓↓，巨核细胞↓↓，明显减少或缺如，巨核细胞Plt↓↓↓,↓↓,Plt↓↓骨髓活检：是诊断再障的主要依据正常所占面积为50%比率少于2%少于25%。治疗:雄激素+CSA异体移植抗淋巴细胞球蛋白+CSA+造血因子转归：大多数缓解，少数转重型预后差死亡原因：血色病、急性变出血、感染[诊断和鉴别诊断]●诊断●临床上有明显贫血、出血、感染、脾不大●血象示Pancytopenia,网织红细胞绝对值减少●骨髓示增生低下，骨髓小粒非造血细胞增多、造血细胞减少●能除外其他全血细胞减少的疾病，如MDS、PNH、白细胞不增多的急性白血病、恶性组织细胞病等。肝、脾、淋巴结明显肿大，或外周血出现幼稚细胞（如有核红细胞）或骨髓中巨核细胞不减少者，不支持再障的诊断。鉴别诊断阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH)骨髓增生异常综合症RA型急性非白血性白血病恶性组织细胞病常见全血细胞减少疾病的鉴别AAMDS白血病PNH恶组共同点贫血、出血、感染、三系血细胞减少不同点：胸骨压痛：—--/+——LN/肝、脾大：—-/+-/+少数有脾大-/+R.C:NNN有核RBC：——幼稚C：无+无无（外周血）AAMDSALPNH恶组骨髓：三系病态造血白血病C红系C异形组织细胞蔗糖Test:：————Hamstest：————[治疗原则]病因治疗支持疗法输血、输血小板、抗感染造血生长因子应用促进骨髓造血功能恢复的各种措施雄激素免疫抑制剂：环胞素、抗淋巴细胞免疫球蛋白异基因造血干细胞移植●分型治疗重型AA：异基因造血干细胞移植ALG/ATG+CsA±大剂量甲泼尼龙，雄激素，支持对症治疗。慢性AA：雄激素，+CsA，支持治疗[治疗措施]一、去除可能的病因：避免接触(使用)抑制骨髓造血或影响血小板功能药物（化合物）二、支持及对症治疗（一）注意个人卫生、特别皮肤、口腔、肛周卫生，当ANC0.5×109/L时，应采取保护隔离以预防感染。（二）控制感染：1、选用适当抗生素（用前做细菌培养+药敏），2、粒（粒-巨噬）细胞生长刺激因子（G-CSF或GM-CSF），3、静滴IVIG150mg/(kg.d)，或4瓶/d。（三）Hb60g/L输同型浓缩红细胞（四）止血：主要是输注同血型的浓缩血小板（指征是Plt20×109/L伴出血，或血小板虽20×109/L但出血明显）。鼻出血可局部填塞止血。(五)、造血生长因子包括促红细胞生成素(EPO)、粒细胞刺激因子(G-CSF)促血小板生成素(TPO)等。主要用于重型AA，用于免疫抑制剂同时或以后，以促进血象恢复，是重型AA必不可少的支持治疗。三、促进骨髓造血功能恢复的各种措施(一)雄激素：用法：如司坦唑（康力龙）：2mgtid，或达那唑（Dananzol）：0.2tid疗程：不少于3个月，3个月取得疗效后减量，过早停药很快复发副作用：注意其肝损害常同时予护肝治疗。适应征：慢性AA主药也用于重型AA。(二)免疫抑制剂1.环孢菌素A(cyclosporineA,CSA)：治疗再障的一线药物适应征:常与雄激素联合用于治疗慢性再障、也用于重型AA。机制：1.抑制T细胞生成白细胞介素2和γ干扰素，从而促进造血干、祖细胞生长。2.亦可直接刺激干细胞生成或增加干细胞造血生长因子的敏感性。剂量:多为4mg/Kg/d,200~400μg/L，每1-2周检测血环孢素浓度。疗程：不应少于6个月。有效率:达50%~60%。副作用:有齿龈增生、肝肾功能损害、多毛、肌肉震颤、高血压2.抗胸腺球蛋白(ALG)和抗淋巴细胞球蛋白(ATG)适用：无合适供髓者的重型再障。作用机制：通过细胞毒性免疫抑制作用，去除抑制性T淋巴细胞抑制骨髓造血的作用，促进造血生长因子IL-3,GM-CSF)的合成释放，促进造血干细胞增殖，ATG/ALG亦可直接刺激干细胞生成或增加干细胞造血生长因子的敏感性。剂量：马ALG一般为10~15mg·kg-1·d-1兔ALG为2.5-4mg·kg-1·d-1,猪ALG（ATG）为15~20mg·kg-1·d-1,5天为一疗程。治疗有效率：约为30%~70%副作用：有过敏反应、发热、寒颤血小板下降、血压变化(三)、造血干细胞移植主要用于重型AA。适用于40岁且有HLA相合供者。最好在患者未接受输血、没有发生感染之前早期应用。其它:中医中药。大剂量免疫球蛋白治疗策略慢性再障重型再障雄激素+CSA异体造血干细胞移植辅以中药治疗或抗淋巴细胞球蛋白+CSA+造血生长因子.[预后]再障的预后与其类型有关。重型和非常重型AA治疗困难，死亡率高，多于发病一年内死亡，颅内出血和严重感染是最常见死因。慢性再障经积极治疗后约有30%~50%的患者可以治愈。思考题1.再障的诊断依据？鉴别诊断？2.急、慢性再障的鉴别？3.列举几个全血细胞减少的疾病？4.再障的治疗进展？以及策略？5.了解环孢素A、ATG/ALG、康力龙的作用机理、用法、疗效、副作用？