射频热凝技术的应用

射频热凝靶点术临床应用金沙县新城医院疼痛科牛彦龙春秋战国时期《黄帝内经》，就介绍了腰痛的手法治疗，至今仍指导着临床。针灸治疗开脊柱微创的先河。1934年开始认识腰椎间盘突出症。1946年骨科先辈方先之教授，在国内首开腰椎间盘突出症的手术。1963年王宝华介绍了经后路切除颈椎间盘突出的手术方法。1975年经皮穿刺椎间盘摘除术用于临床。1976年国内第一部颈椎病专著问世。1976年针刀医学问世，实现了开放性手术到闭和性手术的转变。1997年宋文阁在国内首用胶原酶溶核术治疗腰椎间盘症。2004年射频热凝靶点术在国内应用。2007年刘洪强在国内首先推广射频热凝靶点术（民营）。脊柱微创历史与发展脊柱微创的早期时代：1、骶管冲击疗法。2、硬膜外置管。3、胶原酶溶核术。微创治疗时代：经皮穿刺椎间盘摘除术（PLD)。微创治疗兴起时代：1、经皮穿刺内镜椎间盘切除术（PED）。2、经皮激光腰椎间盘减压术（PLDD）。3、臭氧溶核术（PIMOI)。4、椎间盘内电热疗法（IDET)。5、射频消融髓核成形术（NP)。微创治疗的最新技术：射频热凝靶点术。机械性减压：a).开窗椎间盘内压242.6KPa(Kambin);b).注射1.0ml水椎间盘内压312KPa(Choy)摘除髓核+开窗经皮腰椎间盘摘除术(经皮切吸术）（PLD）基本原理简述射频热凝靶点术目前是一项国际先进的微创技术和世界前沿的疼痛治疗方法，具有适应症广、微创、定性、定量、疗效确切、并发症少、痛苦小、治疗和住院时间短等特点。就颈、腰椎间盘突出症而言：射频热凝靶点是直接把突出致病部分的髓核变性、凝固、收缩、减少体积，解除压迫，很少伤及正常的髓核组织，同时修补了纤维环的破裂，灭活盘内新生的神经末梢，直接阻断髓核液中糖蛋白和β蛋白的释放，温热效应对损伤的纤维环、神经根水肿、椎管内的炎性反应起到良好的治疗作用，治疗后症状立即消失和减轻，效率高，治疗时不用局部麻药、激素和抗生素，使治疗过程绿色、安全。↑80度鸡蛋清热凝后治疗原理射频热凝靶点术是通过射频控温热凝器输出高频能量波，使针尖上的组织升温（射频电流在工作电极尖端产生变化磁场，使磁场覆盖的靶点组织内分子运动摩擦生热）凝固，使其丧失生物功能，达到临床上需要阻断生物信号传输或减少某物质产生的目的，从而达到治疗病症的效果。85度热凝后鸡蛋清成球状射频用穿刺针只有0.7mm粗，操作安全，神经监测功能和时间、温度可控性不会造成神经根的热损，阻抗的显示能测定出被治疗组织的性质，85—95℃的温度很少引起出血，极少的创伤和高温使发生感染的几率很低。经皮切吸、PLDD等微创治疗椎间盘突出症，全是通过减压，间接达到治疗目的，但并发症（出血、感染、间隙变窄、神经损伤等）发生率较高。在治病的同时破坏大量的髓核，很难选择性地治疗变形突出的髓核，和损伤的纤维环，也无法直接阻断髓核液的外溢，对出血、感染、神经损伤、间隙变窄等一系列的并发症也无法评估。射频靶点热凝术的六大安全措施射频靶点热凝术的六大安全保障彻底解决了病人和医生最关心的医疗安全和愈后效果问题。一、大型C臂X光机的准确定位，数字减影下实时监测，精确到0.1cm的数据测量。二、神经的精确鉴别和刺激功能。能测量到治疗范围1cm内的神经，并精确分辨出是运动神经还是感觉神经。三、阻抗测定显示功能。能精确的分辨出针尖所在位置是什么组织，它的阻抗多少，简单的说：能分辨出髓核、纤维环、钙化点、骨质和血管并用音调和数字准确显示。四、温度的可控性。任意调整治疗温度，误差在2摄氏度以下，确保治疗时的安全。五、治疗范围体积的精确计算。根据工作端长度可精确计算出被治疗组织的体积，即去掉的髓核体积可以精确控制。六、治疗整个过程不用局麻药、镇痛药、抗生素、激素，只是一个物理变化过程，对人体无任何副作用。这六大安全措施是目前世界上任何一种微创治疗椎间盘的设备和方法所不具备的。它把医生、病人最关心的安全和疗效问题提到了极点，同时改变了治疗椎间盘的历史，把以加快退变为主要目的的治疗方法,改变为以修复为主要目的的治疗方法。把椎间盘突出症、颈椎病、脊髓型颈椎病的治疗推向了医学界(颠峰)新的历史阶段。与其他疗法的对比--一般性能对比原理穿刺针直径手术耗材射频靶点热凝疗法直接减压、灭活穿刺套管（约炎性因子、修补0.7毫米360元/支），破损纤维环可重复消毒使用约50次胶原酶制剂，一胶原酶溶核溶解胶原蛋白0.7毫米次性使用，每只500元左右切吸设备，可重椎间盘镜减压1.4厘米复使用3.4毫米切吸设备，可重经皮切吸间盘中央间接5.4毫米复使用PLDD治疗电极数千间盘中央间接＞1毫米元/支，一次性使用臭氧溶核术减压、灭活炎性因子1毫米穿刺针射频消融髓核成治疗电极数千型术间盘中央间接1毫米元/支，一次性使用IDET修补破裂的纤维治疗电极1万多/环1.2毫米支，一次性使用安全性能对比穿刺定位术后感染损伤血管或神经损伤正常髓核组织影像学设备、自无，穿刺针直径射频靶点热凝疗带阻抗监测、电无，温热效应可小，有电生理测极少法生理测试系统、杀灭病菌试系统热生理测试胶原酶溶核影像学定位有可能有可能多椎间盘镜影像学定位，内窥镜多可能大量经皮切吸影像学定位很多可能大量PLDD影像学定位有可能可能大量臭氧溶核术影像学定位无，臭氧有强杀可能大量菌功能射频消融髓核成影像学定位有可能可能少型术IDET影像学定位无可能多疗效对比优良率并发症副作用复发射频靶点热凝疗法93%无无愈后极少胶原酶溶核78－88％多，如术后痛、脊柱失稳等多，如过敏、误入蛛网膜下腔可能椎间盘镜80－90％脊柱失稳、术后痛、感染出血，损伤血管、神经可能经皮切吸80%脊柱失稳、术后感染出血，损伤血管、神经可能PLDD80－90％电极断裂、腰肌血肿热聚损伤可能臭氧溶核术80%目前未发现严重并发症误入血管,内脏等,可引起严重的不可逆损伤可能射频消融髓核成型术81%轻度脊柱失稳,间隙变窄操作不当可引起神经系统的热损伤可能IDET52%操作不当可引起神经系统的热损伤可能适应症对比颈椎穿刺部位腰椎穿刺部位适应症射频靶点热凝疗法鞘膜间隙入路小关节内侧缘、侧方入路、神经根出口入路、总之是个性化入路1.盘源性腰痛2.除马尾综合症,椎间盘危象,椎管骨性狭窄以外的椎间盘突出症,3.周围神经痛4.软组织疼5.肌腱末端综合症6.交感神经损毁7.癌痛8.神经外科应用9.除后纵韧带骨化综合症以外的颈椎间盘突出症包括脊髓型胶原酶溶核鞘膜间隙,硬膜后间隙小关节内侧缘入路,安全三角轻中度间盘突出症对部分髓核脱垂者有效椎间盘镜鞘膜间隙入路棘突旁患侧入路重度椎间盘突出症,轻度脱垂.根管.椎管狭窄症经皮切吸鞘膜间隙入路安全三角包容性轻中度间盘突出症PLDD鞘膜间隙入路安全三角包容性,高张力性轻中度椎间盘突出症臭氧溶核术鞘膜间隙入路小关节内侧缘,安全三角轻中度椎间盘突出症,椎间盘水肿全纤维环成型术未开展安全三角椎间盘源性腰疼射频消融髓核成型术鞘膜间隙入路安全三角入路轻中度包容性间盘突出症IDET未开展安全三角盘源性腰痛患者接受程度的对比创伤手术时间术中疼痛住院时间并发症手术费用射频靶点热凝疗法极小5分钟极小，痛程短（单纯椎间盘突出）3天无3仟元胶原酶溶核小15分钟小（单纯椎间盘突出）5天多3仟元椎间盘镜大50－90分钟大（单纯椎间盘突出）7天多4仟元经皮切吸较大20－30分钟大（单纯椎间盘突出）7天多2仟元PLDD大10－15分钟小（单纯椎间盘突出）3天有超过6仟元臭氧溶核术小5分钟大（单纯椎间盘突出）3天有2仟-3仟元射频消融髓核成型术小10分钟小（单纯椎间盘突出）3天有超过六仟元IDET大10分钟大（单纯椎间盘突出）3天有一万四仟元左右临床适应症;一、外周神经系统神经原性疼痛：三叉神经痛、带状疱疹后遗痛、外周神经支疼痛。癌症疼痛：通过热凝治疗相应神经节、神经丛及靶神经。二、脊柱因性疼痛椎间盘膨出、突出症，脊神经后支痛、强脊炎引起的疼痛等。三、自主神经系统自主神经系统异常疾病：多汗症、肌性斜颈、血管闭塞性脉管炎.四、软组织疼痛各类软组织类疼痛、网球肘、跟腱痛、滑膜炎等.男.63岁.骨性关节炎合并外侧半月板变性张更生王其风.女.49岁.色素绒毛结节滑膜炎合并髌骨、胫骨平台囊性变.五、中枢神经系统帕金森氏病、癫痫、舞蹈病、扭转痉挛、肿瘤、戒毒等（配合立体定向头架）射频神经毁损手术的优点六.脊神经背根节射频用于治疗根性顽固性疼痛以及胸部痛病人，切无感觉及运动障碍。七.脊髓背根神经入出口射频用于治疗臂丛神经损伤后的顽固性疼痛。但必须在外科手术暴露下进行，有一定的创伤性。八.交感神经射频常用于与交感神经系统有关的慢性疼痛的治疗。尤其适用于复杂性区域疼痛综合症Ⅱ型、缺血性疼痛、胸口造口术后疼痛等。九.颈椎间盘突出症、腰椎间盘突出症。椎骨小关节、骶髂关节、椎间盘源性疼痛以及肋间神经、窦椎神经受刺激所致的疼痛均可使用射频治疗禁忌症骨性椎管狭窄后纵韧带骨化症马尾综合症椎间盘危象椎管内肿瘤重要脏器器质性病变骨结核急性、感染性发烧……腰椎间盘突出症的现状腰椎间盘突出症是引起腰腿痛最常见的疾病。有关它的发病率尚没有精确的统计。青岛医学院附属医院骨科，统计500例腰腿通病人，腰椎间盘突出症18.0%。逐渐有年轻化的趋势。腰椎间盘突出症的诊断标准腿痛重于腰痛，腿痛呈典型的坐骨神经分布区域的疼痛。按神经分布区域的皮肤感觉麻木。直腿抬高较正常减少50%，兼或有好腿抬高实验阳性，弓弦实验阳性。出现四种神经体征中的两种征象（肌肉萎缩、运动无力、感觉减退、反射减弱或消失）。与临床检查一致水平的影像学检查，包括椎管造影、CT、MRI等。后纵韧带纤维环完整纤维环变薄髓核突破纤维环，位于后纵韧带下包容性椎间盘突出腰3-4椎间盘突出：腰4神经受压腰4-5椎间盘突出：压迫腰5神经根腰5-骶1椎间盘突出：压迫骶1神经根中央型腰椎间盘突出：压迫马尾神经腰椎间盘突出症定位诊断我院自09年2月23日至3月16日（计22天），共收治了36例病人;男23例；女13例；年龄18--74岁。做了56台手术；其中射频45台，针刀12台，射频加针刀17台；其中颈椎病12台，涉及16个颈椎间盘，腰椎病34台，涉及41个腰椎间盘；膝关节滑膜炎4例；股骨头缺血坏死1例；手术体位示意图腰椎间盘突出症的治疗体位与定位手术入路:1、椎间关节内侧缘入路小关节内侧缘入路2、侧方入路。3、安全三角入路1、2、直间接接治治疗疗安全三角入路山薇雯.53岁L3-4腰椎间盘突出症并股骨头缺血坏死陆美华：女，48岁，江苏太仓人。主诉：腰痛、右髋部及腿痛伴活动受限两年，加重三个月。查体：腰4-5棘突两旁压痛，右侧明显，右侧直腿抬高试验30度阳性，右髋关节压痛、叩击痛明显，右侧“4”字试验阳性，右髋关节屈曲、内旋、外旋受限，右跟腱反射减弱，拇背伸无力。影像检查：CT（外院）示；腰4-5向右侧突出，X线示右侧股骨头密度不均、囊性变，无变形。治疗方案：1、行腰4-5椎间盘射频热凝靶点术。2、用针刀行右侧髋关节囊内减压、内收肌及股薄肌、髂腰肌起点松解术。手术入路：1、射频行腰4-5小关节内侧缘进针。2、针刀：髋关节前侧、后侧入路。手术中感觉：射频热凝60、70度无感觉，80度腰部有热胀感觉，90、95度症状复制完全；针刀松解时均有酸胀痛感觉。术后感觉：疼痛消失，髋关节功能逐渐改善，满意。迮桂英.女.53岁.腰椎间盘突出症.何兴文.男.38岁.腰椎间盘突出症尤佳贵18岁张元耕男.74岁.腰椎间盘突出症(多节段)戴丽萍病例;女.32.L4-5椎间盘突出症术后处理1、创可贴贴敷针眼。2、束腰围平推进病房。3、外侧入路、安全三角入路，去枕平卧6小时，翻身时要轴位。4、小关节内侧缘入路要去枕平卧48—72小时。5、要及时进入康复训练。术中注意事项1、腰椎的穿刺要个性化设计，必须根据诊断正确选择靶点和入路。2、小关节内侧缘入路，当穿刺针穿过黄韧带抵达硬膜外腔时一定要缓慢。3、运动神经