加强患者身份识别PDCA联合案例(护理部-)10.14终结

患者身份识别持续改进护理部2016年10月15日1主要存在问题•制度及执行评价标准缺•相关制度培训不到位•对患者及家属的宣教欠•腕带相关规定未执行住院病人未佩戴腕带迁床病人腕带床号未更改自行脱落（小儿）•PDA使用不规范未配备PDA（ICU、手术室、新生儿科、中医科等）2查找原因2016年10月14日晚，运用头脑风暴法，查找原因解决问题的瓶颈。3第三章患者安全项目基本要求主要内容档次评审方法评档标准3-1-2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作3-1-2-1在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作（★）各项指标符合要求：C查阅文件、现场查看、随机抽考3名医务人员1、有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名任何一项指标未达到，不得“C”2、至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、性别、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）3、相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责符合“C”，并：B查阅资料、随机抽于术科室、非于术科室、医技科室各一个科室进行现场查看1、各科室严格执行查对制度2.5分，未达到不得分2、职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施2.5分，未达到不得分符合“B”，并：A查阅资料、台帐1、查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，持续改进有成效5分，未达到不得分三级综合医院评审标准实施细则江苏省卫生厅2013年2月4对患者进行身份识别，是保证患者安全的重要方法和手段，是患者安全十大目标之首患者安全目标5项目基本要求主要内容档次评审方法评档标准3-1-4使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是ICU、新生儿科(室)，手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等；对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志(腕带与床头卡)3-1-4-1使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是ICU、新生儿科(室)，手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等；对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志(腕带与床头卡)各项指标符合要求：C查阅制度、现场查看1、对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定任何一项指标未达到，不得“C”2、至少在重症医学病房(ICU、CCU、SICU、RICU等)、新生儿科(室)、手术室使用“腕带”识别患者身份符合“C”，并：B查阅资料、现场察看1、对急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及意识不清、语言交流障碍等患者推广使用“腕带”识别患者身份2.5分，未达到不得分2、职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施2.5分，未达到不得分符合“B”，并：A查阅资料、现场查看1、使用带有可扫描自动识别的条形码“腕带”识别患者身份5分，未达到不得分6患者身份识别的准确性，取决于护理人员对制度的理解和严格规范的执行。患者身份识别规范：在对患者实施诊疗护理等活动过程中，护士严格执行患者身份识别制度，实行双向核对法、至少使用两种方式（姓名、年龄）核对；转接患者时至少核对患者姓名、年龄等；为患者佩戴腕带时，腕带信息须双人核对，治疗、操作时应认真核对患者腕带信息。7衡量指标单位时间内患者身份识别规范人数=单位时间内患者身份识别总人数×100%2016年1-9月份患者身份识别不规范人数制度及执行评价标准缺相关制度培训不到位对患者及家属的宣教欠腕带相关规定未执行PDA使用不规范人数1月45564042562392月40425542492283月40516045392354月39475346402255月41554253142056月40485139462247月42515740392298月39477046442469月2941445956229次数355438472410376206092016年1月份-9月份患者身份识别不规范人数（总数2060人）2392282352252052242292462291801902002102202302402501月2月3月4月5月6月7月8月9月把握重点患者身份识别不规范要因分析679152025380%52.5%69.2%89.2%95.0%81.7%31.7%98060120制度及执行评价标准缺相关制度培训不到位对患者及家属的宣教欠腕带相关规定未执行PDA配备不全PDA使用不规范其他0%20%40%60%80%100%设定目标值80%100%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%现况值目标值20%11活动计划表—甘特图5W1HWhyWhatWhen2016年10月-----2017年1月WhereHowWho活动过程重点10月11月12月2017年1月地点方法责任分配2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周P现状分析制定计划病房标准法全体现状调查病房甘特图夏大珍+全员目标拟定设定目标病房调查表、直条图夏大珍+全员原因分析病房条形图吴锐+全员制定对策病房脑力激荡鱼骨图夏大珍+全员D改善过程组织实施病房计划图夏大珍+全员C效果检查效果确认病房条形图、柏拉图吴锐+全员A扩展巩固措施病房雷达图吴锐+全员P(30%)D(40%)C(20%)A(10%)备注：计划线----实施线为什么患者身份识别不规范?人法料测护士指南PDA配备不全腕带较硬病人制度未执行责任心不强安全意识淡漠宣教不到位依从性差能力不足管理者常态管理未落实缺少流程制度缺陷科室考核不到位培训不到位检查不到位大科督查科室督查联合督查重视不够家属陪护监管不力缺制度执行评价标准制定对策：提高患者身份识别规范率whatwhyhowwhowhenwhere主题真因对策负责人实施日期实施地点提高患者身份识别规范率制度及执行评价标准、流程缺陷、督查力度不够修订制度、制订制度执行质量评价标准、完善流程，组织培训，督促规范执行护理部2016-10-152016-11-30临床科室查对、交接及身份识别制度执行不到位加强对全院护理人员的培训，督促规范执行护理部2016-11-012017-01-27临床科室患者不理解腕带佩戴的重要性，不能配合加强对患者及家属的宣教护士长2016-10-152016-12-31临床科室14患者身份识别：对策一对策名称修订制度、完善流程，科室加强对人员的培训，督促规范执行具体负责人护理部计划：1、提交申请上报护理质量管理委员会，修订制度、评价标准，完善识别流程。2、组织培训学习，使护士掌握患者身份识别制度、流程等相关内容。3、科室护士长指导临床护士规范执行。4、护理部、大科督查学习效果。5、检查结果与绩效挂钩。实施：1、利用一周时间修订制度、评价标准，完善流程。上报护理质量管理委员会审批。2、施行前组织学习，尤其是患者身份识别制度内容、流程，确保人人过关。3、护士长每天进行患者身份识别指导。4、护理部、大科深入临床进行督促、检查、指导。5、督查结果在当月绩效中予以体现。对策处置：效果确认：PDCA15患者身份识别：对策二对策名称加强对全院护理人员查对、交接制度的培训，提高执行力具体负责人护理部计划：1、制定健康教育宣传栏及视频。2、做好宣传，强调身份识别重要性；规范护士行为。3、加强对患者腕带标识佩戴的监督，从管理着手，把握3个重点时段。4、完善PDA操作流程并规范使用。5、督促护士在治疗、护理、交接班时按规范执行。实施：1、请内、外科一周内分别制作健康教育宣传栏及视频。分片区向护理人员强调身份识别的重要性，转变护士传统的查对模式。2、从管理着手，把握3个重点时段。入院当天：责任组长评估新入院患者对腕带的认知情况。入院后第二天：护士长查看腕带的佩戴情况，并再次宣教。每周1—2次科室质控小组对患者腕带佩戴的依从性，进行专项检查，确保患者标识系统良性运转。3、联合信息科人员进行现场指导，规范使用PDA，同时抽查科室护理人员使用情况。4、查看护士交接班过程中，对患者身份识别的核查情况，并在护士长会议上反馈。对策处置：效果确认：PDCA16对策名称加强对患者及家属的宣教，取得患者配合具体负责人各科护士计划：1、利用各种机会向患者及家属讲解身份识别的重要性。2、责任护士每日查看患者腕带佩戴的情况，了解病人反映。3、护士长、科室质控小组加强现场指导、检查。4、护理部、大科不定期地抽查，掌握身份识别的实施效果。实施：1、患者入院时由当班护士向其解释腕带佩戴与身份识别的重要性，并予正确佩戴。第二天由责任护士或责任组长评价宣教是否到位。2、每日交接班查看腕带佩戴是否合适，内容齐全等，鼓励患者主动参与核对。3、护士至少掌握两种及以上的核查方式（姓名、年龄）。4、护士长、质控小组每周督查。5、护理部、大科抽查，并与科室绩效挂钩。对策处置：效果确认：PDCA患者身份识别：对策三17我们的目标病人至上安全第一质量第一18敬请专家批评指正！谢谢！19