呼吸衰竭ARDS病人的护理(改后)

仙桃职业学院医学院张勉呼吸衰竭病人的护理仙桃职业学院医学院张勉呼吸衰竭（呼衰）概念各种原因引起肺通气和（或）换气功能障碍，以致在静息状态下不能维持足够的气体交换，造成机体缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，因而产生一系列病理生理改变和代谢紊乱的临床综合征，称为呼吸衰竭。临床表现缺乏特异性诊断主要依靠血气分析仙桃职业学院医学院张勉呼吸衰竭分类病因及发病机制临床表现实验室及其他检查诊断要点治疗要点常用护理诊断、措施及依据教学要求仙桃职业学院医学院张勉分类呼吸衰竭急性慢性按血气外周性按病变部位中枢性按病程Ⅰ型Ⅱ型仙桃职业学院医学院张勉分类PaO2（mmHg）PaCO2（mmHg）正常80-10036-44Ⅰ型60正常（低氧血症）Ⅱ型6050（高碳酸血症）呼吸衰竭仙桃职业学院医学院张勉病因及发病机制呼吸衰竭慢性呼吸道疾病最常见气道阻塞性病变：COPD、哮喘肺组织病变：肺结核、肺炎肺血管疾病：肺栓塞胸廓与胸膜病变：气胸、胸廓畸形神经系统及呼吸肌肉疾病：脑血管病变、脑外伤、脑炎、脊髓灰质炎、多发性神经炎仙桃职业学院医学院张勉病因及发病机制呼吸衰竭低氧血症和高碳酸血症的发生机制肺通气不足弥散障碍通气/血流比例失调肺内动-静脉解剖分流增加低氧血症和高碳酸血症对机体的影响仙桃职业学院医学院张勉肺泡通气量（L/min）PAO2（mmHg）PACO2（mmHg）肺通气不足引起PAO2降低和PACO2升高肺通气不足仙桃职业学院医学院张勉通常以低氧为主弥散障碍O2CO2仙桃职业学院医学院张勉通气/血流比例失调正常V/Q＝0.8仙桃职业学院医学院张勉通气/血流比例失调正常功能性分流V/Q0.8仙桃职业学院医学院张勉通气/血流比例失调正常功能性分流死腔样通气V/Q0.8→低氧仙桃职业学院医学院张勉解剖分流仙桃职业学院医学院张勉病因及发病机制呼吸衰竭低氧血症和高碳酸血症的发生机制肺通气不足弥散障碍通气/血流比例失调肺内动-静脉解剖分流增加低氧血症和高碳酸血症对机体的影响仙桃职业学院医学院张勉中枢神经系统心脏、循环呼吸系统酸碱平衡、电解质临床表现呼吸衰竭仙桃职业学院医学院张勉O2↓→注意力不集中O2↓↓→烦躁不安、意识障碍CO2↑→中枢兴奋CO2↑↑→中枢抑制肺性脑病中枢神经系统仙桃职业学院医学院张勉中枢神经系统心脏、循环呼吸系统酸碱平衡、电解质呼吸衰竭临床表现仙桃职业学院医学院张勉循环系统PaO2↓心率↑收缩↑心排血量↑Bp↑心动过缓Bp↓早搏室颤心脏停搏动脉收缩→肺动脉高压→肺心病PaCO2↑心、脑、毛细血管扩张肾、脾、肌肉血管收缩仙桃职业学院医学院张勉中枢神经系统心脏、循环呼吸系统酸碱平衡、电解质临床表现呼吸衰竭仙桃职业学院医学院张勉呼吸系统O2↓→反射性兴奋O2↓↓→直接抑制CO2↑→兴奋CO2↑↑→抑制、麻痹仙桃职业学院医学院张勉呼吸衰竭临床表现中枢神经系统心脏、循环呼吸系统酸碱平衡、电解质仙桃职业学院医学院张勉其他PaO2↓损害肝细胞，ALT↑肾血管收缩，肾功能受损胃粘膜缺血，应激性溃疡代酸、高钾、低氯仙桃职业学院医学院张勉治疗要点呼吸衰竭保持呼吸道通畅氧疗增加通气量、减少二氧化碳潴留纠正酸碱失衡、电解质紊乱抗感染积极治疗原发病对症支持治疗，防治并发症仙桃职业学院医学院张勉1．气体交换受损与通气不足、肺内分流增加、通气/血流失调和弥散障碍有关2．清理呼吸道无效与分泌物增加、意识障碍有关护理诊断仙桃职业学院医学院张勉（1）给氧浓度和给氧方法。Ⅰ型呼吸衰竭:短时间内间歇高浓度（﹥50%）或高流量（4～6L/min）吸氧。Ⅱ型呼吸衰竭:持续低流量、低浓度给氧，氧流量1～2L/min，浓度在25%～29%。▲常用、简便的给氧方法是应用鼻导管吸氧，有条件用面罩吸氧。（2）观察用氧效果。护理措施1．氧疗护理仙桃职业学院医学院张勉2．保持气道通畅。见本章第1节相应内容。3．机械通气护理。见《急救护理学》。4．观察病情。观察生命体征、意识、瞳孔、肌张力、心悸、结膜、皮肤粘膜、肺部啰音情况。了解血气分析、血尿常规、血电解质检查结果。有条件进行床旁血气分析、血氧饱和度、心电监测。注意饮食、大小便、睡眠等情况。护理措施仙桃职业学院医学院张勉5．配合药物治疗（1）抗生素。同“慢支”护理。（2）呼吸兴奋剂：静滴速度不宜过快，用药后注意呼吸频率、幅度及神志的变化，若出现恶心、呕吐、烦躁、肌肉抽搐要及时通知医生，严重者立即停药。（3）慎用抑制呼吸类药物。护理措施仙桃职业学院医学院张勉（1）安全。（2）病情观察。定期监测动脉血气分析，密切观察有无头痛、烦躁不安、表情淡漠、神志恍惚、精神错乱、嗜睡和昏迷等症状。护理措施6．肺性脑病护理仙桃职业学院医学院张勉（3）吸氧护理。（4）用药护理。遵医嘱应用呼吸兴奋剂。给予多少氧浓度或氧流量？呼吸兴奋剂的不良反应有哪些？护理措施仙桃职业学院医学院张勉7．休息、活动（1）稳定期。同肺气肿护理：适当活动，进行呼吸肌功能锻炼。（2）急性发作。绝对卧床，协助舒适卧位，做好皮肤护理。（3）生活护理。护理措施仙桃职业学院医学院张勉8．饮食（1）腹水、水肿、尿少时限制钠水的摄入。（2）高蛋白、高维生素、高纤维素、低糖饮食。（3）少食多餐。护理措施仙桃职业学院医学院张勉课堂小结▲慢性呼吸衰竭是在慢性肺部病变基础上合并PaO2﹤60mmHg，PaCO2﹥50mmHg。▲临床主要表现为缺氧、CO2潴留。▲若同时有精神神经症状，即肺性脑病，常由CO2潴留所致。▲I型呼吸衰竭治疗护理关键是短时间内高浓度、高流量吸氧；II型呼吸衰竭治疗护理关键是持续低流量吸氧，增加通气量。仙桃职业学院医学院张勉仙桃职业学院医学院张勉ARDS是指原心肺功能正常，由于严重感染、创伤、休克等肺外或肺内严重疾病袭击后，引起广泛性肺毛细血管炎症性损伤，通透性增高，继发急性高通透性肺水肿和进行性缺氧型呼吸衰竭。属于急性肺损伤。（ALI）以弥漫性呼吸膜损伤为主要病理特征临床特点：急性呼吸窘迫顽固性低氧血症全世界每年ARDS患者约150，000人，病死率达50-70%仙桃职业学院医学院张勉教学要求ARDS病因与发病机制临床表现实验室检查诊断、治疗要点常用护理诊断、措施及依据仙桃职业学院医学院张勉ARDS病因与发病机制各种病原体感染吸入污物、有毒物等严重的创伤过量输血或输液仙桃职业学院医学院张勉病因引起ARDS的原发病多达100余种直接损伤间接损伤误吸败血症肺挫伤非胸部创伤弥漫性肺部感染大量输血（输液）溺水体外循环吸入毒性气体胰腺炎长时间吸入纯氧ARDS仙桃职业学院医学院张勉教学要求ARDS病因与发病机制各种病原体感染仙桃职业学院医学院张勉ARDS症状：原发病表现突然出现的进行性呼吸窘迫伴有烦躁、焦虑等呼吸窘迫特点：呼吸深快用力，明显的发绀，且不能用通常的吸氧疗法改善，亦不能用其他原发心脏疾病来解释。临床表现仙桃职业学院医学院张勉ARDS体征：早期：无异常中期：可闻及细湿啰音后期：明显湿啰音及支气管呼吸音临床表现仙桃职业学院医学院张勉ARDSX线胸片：白肺动脉血气分析：氧合指数减低床边肺功能监测血流动力学监测PCWP实验室检查仙桃职业学院医学院张勉ARDS治疗要点氧疗：高浓度，俯卧位通气，及早机械通气维持体液平衡入液量轻度负平衡适当使用利尿剂早期不宜输胶体液肾上腺皮质激素积极治疗原发病、对症支持仙桃职业学院医学院张勉ARDS气体交换受损与气道阻力增加、不能维持自主呼吸、气道分泌物过多有关1、安置ICU，心电监护，保持室内空气流通，温湿度适宜，避免声光刺激，护理操作集中进行，严格控制陪客和家属探望2、绝对卧床休息（根据病情，指导病人安排适当的活动量。指导病人在活动时尽量节省体力，如坐位与人交谈，帮助病人制定减轻呼吸困难，同时增强生活自理能力的计划）护理诊断、依据、措施仙桃职业学院医学院张勉ARDS3、指导病人取半卧位或取坐位，趴伏在床上，借此增加辅助吸气肌的效能，促进肺膨胀4、鼓励患者多进高蛋白、高维生素易消化食物（安置胃管患者应按胃管护理要求）5、了解和关心病人的生理状况，特别是对建立人工气道和使用机械通气的病人，应经常巡视，让病人说出或写出引起或加剧焦虑的因素，教会病人自我放松等各种缓解焦虑的办法，以缓解呼吸困难，改善通气仙桃职业学院医学院张勉ARDS6、做好口腔护理，预防口腔感染7、保持床单位平整、干燥，预防发生褥疮8、遵医嘱给呼吸兴奋剂尼克刹米，注意保持呼吸道通畅，适当提高吸入氧浓度，静滴时速度不宜过快，注意观察呼吸频率、节律、动脉血气分析，以便调整剂量9、遵医嘱给肾上腺糖皮质激素，……10、遵医嘱给支气管扩张剂，……仙桃职业学院医学院张勉ARDS11、密切观察（1）生命体征、尿量和皮肤色泽；尤其是血压、心率和心律失常的情况；（2）呼吸频率、节律和深度，使用辅助呼吸肌呼吸的情况，呼吸困难的程度；（3）痰的色、质、量、味及痰液的实验室检查结果，并及时做好记录。正确留取痰液检查标本。发现痰液出现特殊发生变化，应及时与医生联系，以便调整治疗方案仙桃职业学院医学院张勉ARDS（4）缺O2及C02潴留的症状和体征，如有无发绀、球结膜水肿、肺部有无异常呼吸音及罗音；（5）评估意识状况及神经精神症状，观察有无肺性脑病的表现，如有异常应及时通知医生12、密切观察动脉血气分析和各项化验指数变化，根据动脉血气分析结果和病人的临床表现，及时调整吸氧流量或浓度仙桃职业学院医学院张勉ARDS13、保持呼吸道通畅（1）指导患者有效咳嗽、咳痰，更换体位和多饮水。（2）危重患者每2～3h翻身拍背一次，帮助排痰，如建立人工气道患者，应加强湿化吸入（3）严重呼衰意识不清的病人，可用多孔导管经鼻或经口给予机械吸引，吸痰时应注意无菌操作（4）神志清醒者可每日2～3次超声雾化吸入仙桃职业学院医学院张勉ARDS14、根据血气分析和临床情况合理给氧。（1）注意密切观察氧疗效果，如吸氧后呼吸困难缓解、发绀减轻、心率减慢，表示氧疗有效；如果意识障碍加深或呼吸过度表浅、缓慢，可能为C02潴留加重。（2）注意保持吸入氧气的湿化，避免干燥的氧气对呼吸道产生刺激和粘液栓的形成。（3）输送氧气的导管、面罩、气管导管等应妥善固定，使病人舒适；保持清洁通畅，定时更换消毒。（4）向病人及家属说明氧疗的重要性，嘱其不要擅自停止吸氧或变动氧流量。仙桃职业学院医学院张勉ARDS15、指导、教会病情稳定的病人缩唇呼吸，通过腹式呼吸时膈肌的运动和缩唇呼吸促使气体均匀而缓慢地呼出，以减少肺内残气量，增加肺的有效通气量，改善通气功能16、病情危重患者建立人工气道（气管插管或气管切开），按人工气道护理要求做好特护记录单。17、配合抢救：发现病情变化及时抢救，预测病人是否需要面罩、气管插管或气管切开行机械辅助呼吸，迅速准备好有关抢救用品，及时准确做好各项抢救配合，赢得抢救时机，提高抢救成功率。同时做好病人家属的护理仙桃职业学院医学院张勉其他护理诊断清理呼吸道无效自理能力缺陷营养失调：低于机体需要量语言沟通障碍潜在并发症肺性脑病、消化道出血、心力衰竭、休克等ARDS仙桃职业学院医学院张勉1、向病人及家属讲解疾病的发病机制、发展和转归2、鼓励病人进行呼吸运动锻炼，教会病人有效咳嗽咳痰技术3、遵医嘱正确用药，指导并教会低氧血症的病人及家属学会合理的家庭氧疗方法4、指导病人制定合理的活动与休息。5、增强体质，避免各种引起呼吸衰竭的诱因ARDS健康教育仙桃职业学院医学院张勉课堂小结▲ARDS指病人心肺功能正常情况下，由于严重疾病导致的急性、难以纠正的呼吸衰竭。▲表现为呼吸窘迫。▲治疗以氧疗、消除肺水肿为主。仙桃职业学院医学院张勉比较项目ARDS慢性呼吸衰竭起病情况急缓慢原有呼吸、循环疾病无有病理生理改变肺含水量增多肺通气、换气功能障碍血气分析顽固性低氧血症缺氧和CO2潴留并存吸氧高浓度若CO2潴留，持续低流量吸氧仙桃职业学院医学院张勉