骨科创伤患者并发症的护理及宣教

骨科四月份业务学习---------骨科创伤患者并发症的护理及宣教随着医学科学的不断发展，骨科领域中新材料，新技术，新方法日新月异，给许多以往不能手术的创伤患者创造了良好的治疗和康复条件。但是，在创伤后治疗过程中因并发症而致残或死亡的患者仍然占大多数。据世界卫生组织的统计，全世界每年有120多万人死于交通事故，数百万人受伤或致残。按伤后死亡的统计，伤后立即死亡者占50﹪，早期死亡者占30﹪，后期死亡者占20﹪，80﹪的创伤患者死于感染和多脏器衰竭。一．创伤性休克1.概述：创伤性休克（traumaticshock）是指机体受外界有害致病因素或机械性致伤因子的侵袭，而引起的人体组织结构连续性破坏及神经-体液因子失调与急性微循环障碍，导致有效循环血量锐减，使重要生命器官组织灌注不足，导致细胞急性缺血，缺氧为特征的综合症。2.临床表现:①休克代偿期（微循环缺血期）患者情绪紧张，面色苍白，烦躁不安，虚汗不止，四肢发凉，心率加快，尿量减少。血压无明显变化，由于舒张压升高而致脉压差变小。此期出血量占全身血容量的20﹪（约800ml）②休克期（淤血性缺氧期）患者由兴奋转为抑制，表情淡漠，反应迟钝，口唇及肢端发绀，四肢厥冷，脉细速微弱，血压下降，尿量减少甚至无尿。此期出血量占全身血容量20﹪--40﹪（800—1600ml）③弥散性血管内凝血期患者由意识朦胧→浅昏迷→深昏迷，四肢冰冷，皮肤青紫，脉极细弱或摸不清，血压明显下降或不能测出，尿量很少或无尿，表现为急性肾功能衰竭症状。出血倾向，以及肺水肿和脑水肿。此期出血量占全身血容量的40﹪以上（约1600ml以上）3.①护理观察：A.意识水平及表情:B.皮肤色泽C.脉搏，血压和脉压差D.尿量及性状E.中心静脉压F.呼吸G.体温②体位护理中凹位头颈胸抬高30°以减少腹腔器官对心肺的压迫，一方面有利于呼吸与促进冠状循环，另一方面利于下肢静脉的回流，促进休克的恢复，使患者感到舒适。③维持呼吸道通畅④迅速建立静脉通路，补充血容量⑤包扎止血⑥镇静止痛⑦血管活性药物应用护理⑧意外损伤的预防二．挤压综合征1.概述：挤压综合征是在四肢或躯干肌肉丰富部位，遭受重物长时间挤压，在挤压解除后出现的。临床以肢体肿胀、肌红蛋白尿、高血钾为特点的急性肾功能衰竭。2.临床表现：（1）局部症状：由于皮肉受损，血离脉络，瘀血积聚，气血停滞，经络闭塞，局部出现疼痛，肢体肿胀，皮肤有压痕、变硬，皮下瘀血，皮肤张力增加，在受压皮肤周围有水泡形成。检查肢体血液循环状态时，值得注意的是如果肢体远端脉搏不减弱，肌肉组织仍有发生缺血坏死的危险。要注意检查肢体的肌肉和神经功能，主动活动与被动牵拉时可引起疼痛，对判断受累的筋膜间隔区肌群有所帮助。全身症状：由于内伤气血、经络、脏腑，患者出现头目晕沉，食欲不振，面色无华，胸闷腹胀，大便秘结等症状。积瘀化热可表现发热、面赤、尿黄、舌红、苔黄腻，脉频数等。严重者心悸、气急，甚至发生面色苍白、四肢厥冷，汗出如油等脱症（休克）。挤压综合征主要特征表现分述如下：①休克：部分伤员早期可不出现休克，或休克期短而未发现。有些伤员因挤压伤强烈的神经刺激，广泛的组织破坏，大量的血容量丢失，可迅速产生休克，而且不断加重。②肌红蛋白尿：这是诊断挤压综合征的一个重要条件。伤员在伤肢解除压力后，24小时内出现褐色尿或自述血尿，应该考虑肌红蛋白尿。肌红蛋白尿在血中和尿中的浓度，在伤肢减压后3~12小时达高峰，以后逐渐下降，1~2天后可自行转清。③高血钾症：因为肌肉坏死，大量的细胞内钾进入循环，加之肾功能衰竭排钾困难，在少尿期血钾可以每日上升2mmol/L，甚至在24小时内上升到致命水平。高血钾同时伴有高血磷、高血镁及低血钙，可以加重血钾对心肌抑制和毒性作用。④酸中毒及氮质血症：肌肉缺血坏死以后，大量磷酸根、硫酸根等酸性物质释出，使体液pH值降低，致代谢性酸中毒。严重创伤后组织分解代谢旺盛，大量中间代谢产物积聚体内，非蛋白氮迅速升高，临床上可出现神志不清，呼吸深大，烦躁烦渴，恶心等酸中毒、尿毒症等一系列表现。应每日记出入量，经常测尿比重，若尿比重低于1.018以下者,是诊断主要指标。4.①护理观察：A.挤压部位状况：B.受伤处皮肤色泽和感觉C.血压和脉搏D.观察肾功能三.应激性溃疡1.概述应激性溃疡(stressulcer)又称急性胃粘膜病变、急性出血性胃炎，是指机体在应激状下胃和十二指肠出现急性靡烂和溃瘤。是多发伤，严重全身性感染，大面积烧伤，休克、多官功能衰竭等严重应激反应情况下容易发生的急性胃站膜病变。应激性溃疡的发生主要是在应激情况下胃教膜屏障功能受损后由H+作用的结果.重创伤(包括大手术)、感染、休克等患者80%以上都有急性胃蒙古膜病变，但大多数未发展溃扇大出血，随着原发病的好转而自愈，一旦发生大出血，其病死率较高。2.临床表现最先表现为出血。出血时并非病变开始时，一般在此前病变已有一段时间。起初毒病变浅而少，不引起出血，以后病变增多加深，若不采取预防措施即可出血。出血一般发在应激情况开始后5~10d，不伴疼痛，呈间歇性，有时间隔数天，可能由于病灶分批出现.时有旧病灶愈合和新病灶形成。3.护理观察A.护理观察密切观察生命体征及胃肠道反应，观察有元呕血和黑便。B.留置胃管护理意义:①动态监测胃液性质，以便对消化道出血及时作出判断;②提便的给药途径;③吸出胃内容物，减轻胃内张力和胃蒙古膜缺血，以利于胃蒙古膜的修复，因呕吐及误吸导致窒息。保持胃管通畅，无打折，扭曲;保持胃管持续负压状态，但由于胃蒙古膜脆弱容易出血，吸宜过大;及时观察抽出胃液的颜色、性质及量并做好记录，如有咖啡色液或暗红色液抽及时报告医师;大量出血患者，血液会从胃内涌出，应注意保持胃管通畅。固定胃管应.防止脱出。C.用药护理掌握各种药物的常规用量、用法、使用注意事项等。口服止血药溶液温于体温，因为低温可使局部血管收缩有利于止血;静脉用洛赛克应采用所附专用溶媒D.鼻饲护理严格掌握注入药物的浓度、剂量和用法。若病情许可，需要鼻饲饮食时，格掌握鼻饲液的温度、浓度、剂量和推注速度。起初，鼻饲液的温度以正常鼻饲温度范围偏低为佳，因太热可烫伤薪膜，太冷又可引起腹泻。推注速度要慢，若患者因不适1发生腹胀、腹泻，则应减少鼻饲液的剂量和浓度，直至患者适应，再逐渐调整。每次鼻饲少量温开水冲净胃管，避免鼻饲液因存积在管腔中而变质，造成腹泻或墙塞管腔。四.切口感染1.概述切口感染是指清洁伤口和可能污染切口并发感染。切口感染增加了住院时间和医疗成本并可发展为其他并发症。在术后患者中，切口感染最普遍，占院内感染的67%，其中33%为深部组织和切口周围感染。2.临床表现术后3~4d，切口疼痛加重，或疼痛减轻后又加重，并伴有体温升高、脉率加速、白细胞计数增高，即提示切口感染可能。体检时，可发现切口局部有红、肿、热和压痛等典型体征3.护理观察A.护理观察手术切口疼痛一般发生在术后3d左右，如果切口持续疼痛并加重.体温升高、脉搏频速、白细胞计数升高，则应警惕伤口感染。打开伤口外层敷料检查现切口局部红、肿、热、压痛等典型症状。如果服肿形成，局部张力增高，可有波动盛军切口感染时，常规取切口分泌物进行革兰染色及细菌培养，不仅可以明确诊断，而且有效抗生素提供依据。B.一般护理对可能发生切口感染的患者，应及时使用有效抗生素，并进行支持增强患者体质。观察伤口愈合状况，伤口充分引流，保持引流通畅，及时督促医师换药z症早期阶段可拆除部分缝线，改善局部循环，并在全身应用抗生素的基础上，局部用封闭及物理疗法。五.创伤后脂肪栓塞综合征六.骨筋膜室综合症七.挤压综合征八.弥散性血管内凝血（DIC）九.指标临床意义处理原则BP↓CVP↓有效循环血量不足补充血容量BP↑CVP↑外周阻力增大或循环负荷过重使用血管扩张药或利尿剂BP正常CVP↑容量负荷过重或右心衰竭使用强心与利尿剂BP↓CVP正常有效循环血量不足或心排量减少使用强心，升压药，少量输血BP↓CVP进行性↑有心包填塞或严重心功能不全使用强心利尿药，手术解除心包填塞