27-内分泌科-消渴病痹证(糖尿病周围神经病变)中医诊疗方案(2017年版)

消渴病痹症（糖尿病周围神经病变）中医诊疗方案（2017年版）一、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准参照《糖尿病中医防治指南》（中华中医药学会糖尿病分会，中国中医药出版社，2007年出版）。（1）病史：有消渴病，或消渴病久治不愈病史。（2）主要症状：四肢远端感觉、运动障碍，表现为肢体麻木、挛急疼痛，肌肉无力和萎缩等。（3）主要体征：震动觉、压力觉、痛觉、温度觉(小纤维和大纤维介导)的缺失，以及跟腱反射消失。腱反射减弱或消失等。（4）辅助检查：物理学检查、神经电生理检查的异常改变，QST和NCS中至少两项异常。（5）排除了引起这些症状和/或体征的其他神经病变。2.西医诊断标准参照中华医学会糖尿病学分会2013年发布的《中国2型糖尿病防治指南》。（1）明确的糖尿病病史。（2）在诊断糖尿病时或之后出现的神经病变。（3）临床症状和体征与糖尿病周围神经病变的表现相符。（4）有临床症状（疼痛、麻木、感觉异常等）者，以下5项检查（踝反射、针刺痛觉、震动觉、压力觉、温度觉）中任1项异常；无临床症状者，5项检查中任2项异常，临床诊断为糖尿病周围神经病变。（5）排除诊断：需排除其他病因引起的神经病变，如颈腰椎病变（神经根压迫、椎管狭窄、颈腰椎退行性变）、脑梗塞、格林-巴利综合征、严重动静脉血管病变（静脉栓塞、淋巴管炎）等，尚需鉴别药物尤其是化疗药物引起的神经毒性作用以及肾功能不全引起的代谢毒物对神经的损伤。如根据以上检查仍不能确诊，需要进行鉴别诊断的患者，可做神经肌电图检查。（6）糖尿病远端对称性多发性神经病变（DSPN）的临床诊断主要依据临床症状疼痛、麻木、感觉异常等。临床诊断有疑问者，可以做神经传导功能检查。（7）诊断分层：见下表确诊有DSPN的症状或体征，同时存在神经传导功能异常临床诊断有DSPN的症状及1项体征为阳性，或无症状但有2项以上（含2项）体征为阳性疑似有DSPN的症状但无体征或无症状但有1项体征阳性亚临床无症状和体征，仅存在神经传导功能异常（二）证候诊断1.气虚血瘀证：肢体麻木，如有蚁行感，肢末时痛，多呈刺痛，下肢为主，入夜痛甚；气短乏力，神疲倦怠，自汗畏风，易于感冒，舌质淡暗，或有瘀点，苔薄白，脉细涩。2.阴虚血瘀证：肢体麻木，腿足挛急，酸胀疼痛，或小腿抽搐，夜间为甚，或灼热疼痛，五心烦热，失眠多梦，皮肤干燥，腰膝酸软，头晕耳鸣；口干不欲饮，便秘，舌质嫩红或暗红，苔花剥少津，脉细数或细涩。3.寒凝血瘀证：肢体麻木不仁，四末冷痛，得温痛减，遇寒痛增，下肢为著，入夜更甚；神疲乏力，畏寒怕冷，尿清便溏，或尿少浮肿，舌质暗淡或有瘀点，苔白滑，脉沉细涩。4.痰瘀阻络证：肢体麻木不止，常有定处，足如踩棉，肢体困倦，头重如裹，昏蒙不清，体多肥胖，口粘乏味，胸闷纳呆，腹胀不适，大便粘滞。舌质紫暗，舌体胖大有齿痕，苔白厚腻，脉沉滑或沉涩。5.肝肾亏虚证：肢体痿软无力，肌肉萎缩，甚者痿废不用，腰膝酸软，阳痿不举，骨松齿摇，头晕耳鸣，舌质淡，少苔或无苔，脉沉细无力。二、治疗方法（一）辨证论治1.气虚血瘀证治法：补气活血、化瘀通痹推荐方药：补阳还五汤加减。生黄芪、当归尾、赤芍、川芎、地龙、桃仁、红花、枳壳、川牛膝等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。针灸治疗：取穴：内关、气海、合谷、足三里、三阴交；手法：施捻转之平补平泻法，以有酸胀感为度。每日1次，14日为1疗程。2.阴虚血瘀证治法：滋阴活血、柔筋缓急推荐方药：芍药甘草汤合桃红四物汤加减。生白芍、炙甘草、干地黄、当归、川芎、川木瓜、怀牛膝、炒枳壳等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。针灸治疗：取穴：肝俞、肾俞、足三里、三阴交、太溪、曲池、合谷；手法：施捻转之平补平泻法，以有酸胀感为度。每日1次。14日为1疗程。3.寒凝血瘀证治法：温经散寒、通络止痛推荐方药：当归四逆汤加减。当归、赤芍、桂枝、细辛、通草、干姜、制乳香、制没药、制川乌（先煎）、甘草等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。针灸治疗：取穴：外关、曲池、肾穴、命门、腰阳关、环跳、阳陵泉、绝骨、照海、足临泣；手法：施捻转平补平泻，以有酸胀感为度，出针后加灸。每日1次，14次疗程。4.痰瘀阻络证治法：化痰活血、宣痹通络推荐方药：指迷茯苓丸合活络效灵丹加减。茯苓、姜半夏、枳壳、生薏仁、当归、丹参、制乳香、制没药、苍术、川芎、陈皮、生甘草等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。针灸治疗：取穴：合谷、曲池、脾俞、足三里、三焦俞、三阴交、丰隆、解溪、太冲；手法：施捻转平补平泻，以有酸胀感为度，出针后加灸。每日1次，14次为1个疗程。5.肝肾亏虚证治法：滋补肝肾、填髓充肉推荐方药：壮骨丸加减。龟板、黄柏、知母、熟地黄、山萸肉、白芍、锁阳、牛膝、当归、炒枳壳等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。针灸治疗：取穴：肝俞、脾俞、肾俞、足三里、三阴交、承山、扶兔；手法：中等刺激，用补法，以有酸胀感为度，出针后加灸，每日1次，14日为1疗程。（二）其他中医特色疗法1.熏洗（蒸）法适应症：适用于各种证型，对寒凝血瘀证尤为适宜。禁忌症：过敏体质、皮肤有破损者。不良反应：烫伤、肢体肿胀、水疱、皮肤瘙痒、头晕不适，甚或晕厥。应对措施：①控制水温、熏洗时间；②停止使用；③烫伤或水疱者可参考外科常规处理；④皮肤瘙痒者可抗过敏治疗；⑤对于晕厥者，可采用针刺人中、合谷、十宣等穴位，促使苏醒。熏洗药方：外洗方加减。透骨草、桂枝、川椒、艾叶、木瓜、苏木、红花、赤芍、白芷、川芎、川乌、草乌、生麻黄、白芥子等。共为细末，每日1～2次，每次100g，用1200毫升温开水溶解后浸洗患处，温度40℃，浸泡20～30分钟，14日为1疗程。可选用腿浴治疗器和足疗仪、智能型中药熏蒸汽自控治疗仪等。2.耳针：取穴：肝、脾、肾、臀、坐骨神经、膝、神门、交感。每次选2穴～3穴。手法：中强刺激，留针15～30分钟，以有酸胀感为度。1日1次，14次为1疗程。3.电针：取穴：髀关透伏兔、风市透中渎，风市透伏兔，阳陵泉。手法：用26号长针从髀关斜向伏兔穴，进针3～4寸；从风市斜向中渎穴，进针3～4寸；从风市斜向伏兔穴进针3～4寸，阳陵泉直刺；并接上脉冲电流，选用疏密波，电流温度以患者能忍受为止，通电15～20分钟，每日1次，14次为1个疗程。根据病情需要和临床症状，可选用以下设备：多功能艾灸仪、数码经络导平治疗仪、针刺手法针疗仪、特定电磁波治疗仪及经络导平治疗仪、智能通络治疗仪等。4.离子导入治疗适用于各种证型。根据各个证型，可以选用不同功效的中药，水煎浓缩，取药液行中频离子导入治疗。5.推拿疗法适应症：适用于各种证型。上肢麻痛：拿肩井肌、揉捏臂臑、手三里、合谷部肌筋，点肩髃、曲池等穴，搓揉肩肌来回数遍。每次按摩时间20～30分钟，每日1～2次，14次为1疗程。（穴位和手法分开描述）下肢麻痛：拿阴廉、承山、昆仑肌筋，揉捏伏兔、承扶、殷门部肌筋，点腰阳关、环跳、足三里、委中、承山、解溪、三阴交、涌泉等穴，搓揉腓肠肌数十遍，手劲刚柔相济，以深透为度。每次按摩时间20～30分钟，每日1～2次，14次为1疗程。禁忌症：合并严重骨科疾病等不适合推拿者。（三）西药治疗根据《中国2型糖尿病防治指南》（2013年）规范应用神经修复、抗氧化应激、改善微循环、改善代谢紊乱等药物，合理选用口服降糖药及胰岛素，使血糖控制在正常或接近正常。（四）护理调摄要点1.心理护理：关心开导病人，使病人对自己的病情有一个正确的认识，解除不必要的恐惧、焦躁和消极悲观情绪，树立战胜疾病的信心，积极配合治疗，控制血糖，减少此病的发生及发展。可采用耳穴埋豆法、足底按压法改善心理症状。2.密切观察病情：观察有无双足疼痛及感觉异常，夜间是否加重及有无肌肉无力和萎缩；四肢远端有无呈手套、袜套样感觉，同时做好体检，看有无腱反射减低或消失，如有以上症状，及时报告医生，给予对症治疗，防止疾病发展。3.加强足部护理①足部检查：每天观察双足1～2次，注意足部皮肤颜色、温度改变；检查趾间、趾甲、足底皮肤有无水肿、鸡眼、红肿、甲沟炎、溃疡、坏死等；评估足部感觉减退、麻木、刺痛的程度；足背动脉搏动有无减弱、皮肤是否干燥等。可选用震动觉检查仪。②促进足部血液循环：冬天注意保暖,避免使用热水袋保暖，谨防烫伤皮肤而引起感染；经常按摩足部；每天进行适度运动，如散步、起坐等，以促进血液循环。可选用频谱仪。③选择合适的鞋袜，足部受伤患者应选轻巧柔软、大小适中的鞋；袜子以弹性好，透气及散热性好的棉毛质地为佳。④保持足部清洁，避免感染，勤换鞋袜，每日用中性皂水或温水泡脚，水温不超过37℃，时间20～30分钟，洗净后用清洁、柔软的毛巾轻轻擦干。⑤预防外伤：指导病人不要赤脚或穿拖鞋走路，以防扎伤；足部有疾患，应及时治疗。三、疗效评价（一）评价标准1.证侯判定标准(参考《糖尿病中医防治指南》)（中华中医药学会糖尿病分会，2007年）。临床痊愈：肢体麻、凉、疼、痿症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥90%。显效：肢体麻、凉、疼、痿症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%。有效：肢体麻、凉、疼、痿症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%。无效：肢体麻、凉、疼、痿症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少不足30%。注：计算公式（尼莫地平法）为：[（治疗前积分－治疗后积分）÷治疗前积分]×100%。2.症状判定标准(参考《糖尿病中医防治指南》)（中华中医药学会糖尿病分会，2007年）。（1）单项症状疗效评价标准显效：治疗前患有的症状明显改善，积分减少≥70%。好转：治疗前患有的症状减轻，积分减少≥30%。无效：治疗前患有的症状未减轻或加重，积分≤30%。（2）中医证候疗效判定标准(参考《糖尿病中医防治指南》)（中华中医药学会糖尿病分会，2007年）。按照尼莫地平法计算：疗效指数（n）=[（疗前积分-疗后积分）÷疗前积分]×100%临床痊愈：症状、体征消失或基本消失，积分减少≥90%。显效：临床症状、体征明显改善，积分减少≥70%。有效：临床症状、体征均有好转，积分减少≥30%。无效：临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，积分减少不足30%。（二）评价方法肌电图评价-神经反射评价可以参考密西根州糖尿病周围神经病评分（MDNS）。1.临床症状积分（一）临床症状积分表（表1）主要症状症状轻中重四肢疼痛偶尔疼痛，每日2次以下，每次10分钟以内经常疼痛，每日4次以下，每次30分钟以内持续疼痛，每日4次以上，每次30分钟以上，甚者不能缓解四肢发凉偶尔发凉，近衣被即可缓解经常发凉，近衣被30分钟-60分钟可缓解持续发凉，近衣被60分钟以上不能缓解肢软无力行走无力，上2层楼即感下肢发软行走无力，上1层楼即感下肢发软行走无力，平地步行即感下肢发软感觉减退肢体感觉迟钝，10g尼龙丝试验阴性肢体感觉迟钝，10g尼龙丝试验阳性肢体感觉迟钝，针刺试验才有感觉肢软麻木偶尔麻木，每日2次以下，每次10分钟以内经常麻木，每日4次以下，每次30分钟以内持续麻木，每日4次以上，每次30分钟以上，甚者不能缓解肌肉萎缩行走无力，平地步行即感下肢发软肌肉轻度萎缩肌肉中度萎缩次要症状气短乏力日常活动中偶有介于两者之间稍有活动就感气短乏力神疲懒言日常活动中偶有介于两者之间稍有活动就有五心烦热偶有（每周1-2次）经常（每周2次以上反复（每天都有发作肢体困重稍有，不影响活动较明显，活动减少症状明显，不欲活动畏寒肢冷偶有感觉介于两者之间需加衣覆盖，比常人穿衣多腰膝酸软稍有，不影响活动较明显，活动减少症状明显，不欲活动头晕耳鸣偶感（每周1-2次）经常（每周2次以上）反复（每天都有发作）舌质淡红暗红舌脉紫暗红暗淡其他（如实记录）舌苔薄白薄黄白腻黄腻其他（如实记录）舌体胖大胖大，边有齿痕其他（如实记录）舌下脉络青紫脉象沉迟弦弦滑弦数结代涩其他（如实记录）注：主要症状积分方法为轻：2分，中：4分，重：6分；次要症状积分方法为轻：1分，中：2分，重：3分。2.Toronto临床评分（表2）表2：Toronto临床评分系统症状分反射分感觉试验分足部疼痛膝反射针刺觉发麻踝反射温度觉针刺感轻触觉无力震动觉共济失调位置觉