附表1学前教育阶段国家资助资金申请表

附表1姓名曾用名性别出生年月日民族入园时间所在班级身份证号姓名联系电话与受助儿童关系领取资助金的监护人姓名用于接受资助金的银行卡号户籍性质户籍所在地家庭人口总数家庭年收入主要收入来源现居住地详细地址市县（区）乡（镇、街道）村（社区）.机构名称机构地址市县（区）乡（镇、街道）村（社区）.申请资助的主要理由所在学前教育机构审核意见河南省学前教育国家资助资金申请表一寸照片身份证号码职业和工作单位受助儿童信息法定监护人信息（按监护人法定次序填写，2人）注：1、有关名称的信息，使用正式全称；2、有关地址或住址的的信息，要求具体至行政村的自然村或社区的具体门牌号；3、本表后附户籍复印件（包括受助人、监护人和户主页）和现居住地居住证明；4、本表以及所附申请材料由审核单位留存备查。5、本表自2015年1月开始启用。家庭信息受助儿童所在学前教育机构信息□农村□城市□县镇非农市县（区）乡（镇、街道）监护人签名：　　　　　年　　月　　日负责人(签字)：　单位(公章)年月日