儿童肠系膜淋巴结肿大的诊治经验

儿童肠系膜淋巴结肿大的诊治经验闫晓莉一、前言1.淋巴结概述2.儿童肠系膜淋巴结肿大的原因二、超声检查1.超声在淋巴结检查中的优势2.小儿肠系膜淋巴结的超声图像特点三、小儿肠系膜淋巴结肿大的超声诊断及鉴别诊断四、处理1.淋巴结概述淋巴结是人体淋巴器官的一部分,淋巴结呈组群分布,每组群淋巴结汇集从一定区域流入的淋巴液,正常人有450-700个淋巴结,广泛分布在全身各部,多呈卵圆形或豆形,大小不等,成人淋巴结直径介于0.2~0.5cm,婴幼儿则可达1~2cm。正常淋巴结质软,无压痛,表面光滑可移动,超过正常大小者称为淋巴结肿大。淋巴系统是人体重要的防御功能系统,当机体某器官或部位发生病变时,毒素、细菌等均可经淋巴管到达相应的局部淋巴结。该局部淋巴结可阻截或清除这些异物,成为阻止病变扩散的直接屏障,此时淋巴结内的细胞迅速增殖,功能旺盛,体积增大。肠系膜淋巴结沿回肠和空肠动脉及肠系膜上静脉分布,其体表投影自左上腹斜向右下腹,达右侧骶髂关节处。小儿时期淋巴结组织增生,淋巴结肿大的程度和速度均超过成人。2.儿童肠系膜淋巴结肿大的原因年龄淋巴结的构造和大小随年龄的增长而有所改变。新生儿淋巴结内的淋巴小结均无生发中心,生后数月明显,到青春期时,结内淋巴组织达到发育的最高峰;以后逐渐出现退化现象,表现为淋巴结的体积减小。饮食饮食对淋巴结内的淋巴组织可产生直接影响。当食物内含有大量脂肪和蛋白质时,则出现淋巴细胞增生现象。当长期饥饿或营养不良时,淋巴组织萎缩,淋巴细胞减少。当维生素B缺乏时,亦会出现淋巴组织萎缩的表现。内分泌因素内分泌因素对淋巴组织也有较大影响。例如促肾上腺皮质激素和肾上腺皮质激素可使淋巴组织萎缩,如果将腺垂体或肾上腺皮质切除,则淋巴结的体积增大,重量增加。在饥饿状态下注射少量胰岛素,可引起明显的淋巴细胞增生。甲状腺对淋巴结的影响较小。淋巴结反应性增生淋巴结是沿淋巴管分布的防御器官,其主要功能是过滤淋巴液和参与免疫应答等。淋巴结过滤淋巴液时,当含有细菌、寄生虫、病毒、毒素、炎性因子、坏死细胞等刺激物的淋巴液经过淋巴结,可使淋巴结中的巨噬细胞、浆细胞和淋巴细胞迅速增多,吞噬并清除上述刺激物,从而使局部淋巴结反应性肿大,增生。儿童当前或近期处于呼吸道感染,消化道感染或全身感染状态下,细菌或毒素等通过各种途径侵及消化道,使相应区域的肠系膜淋巴结反应性增生并肿大,这是儿童肠系膜淋巴结肿大的常见原因,一般情况下,这种肠系膜淋巴结反应性增生或肿大,在炎症消除,外界刺激因素消失后会恢复正常。因此,这种淋巴结反应性增生或肿大是可逆的。其他少见原因包括恶性淋巴瘤、肠系膜淋巴结结核、肠系膜Castleman’s病、Kimura’s病等,小儿肠系膜淋巴结化脓性炎症在临床上非常罕见。1921年由Brennemann报道,亦称为Brennemann综合征,病因并未阐明,故又称为急性非特异性肠系膜淋巴结炎,多数学者认为本病是由柯萨奇B病毒或其他病毒所致。儿童正处于生长发育期,机体免疫系统活跃,免疫功能旺盛,淋巴滤泡生发中心明显,由于肠系膜淋巴结主要分布于肠系膜血管周围,收集沿肠系膜血管及其分支走行淋巴管的淋巴液,并且回肠远端的肠系膜淋巴结非常丰富,肠内容物由于回盲瓣作用在回肠远端停留时间较长,故毒素及细菌代谢物易被回结肠系膜淋巴结吸收,引起肠系膜淋巴结炎。而且上呼吸道感染后病毒毒素也可沿血循环到达回肠远端淋巴结,引起肠系膜淋巴结炎,所以回肓区及回肠远端淋巴结肿大比较常见。1.超声在淋巴结检查中的优势超声在淋巴结检查中的优势近年来高频超声的广泛应用,使得小儿肠系膜淋巴结能够清晰显示,肠系膜淋巴结炎引起肠系膜淋巴结肿大的诊断与鉴别诊断准确率明显提高。应用超声检查方法,不仅能及时明确有无淋巴结肿大,还可以对淋巴结的形态及血流情况进行评价阝删,且无痛、无创,尤其适用于小儿,并可以连续多次复查进行临床观察。既往淋巴结检查主要依靠淋巴结造影法、放射性核素示踪扫查方法和淋巴结病理活检,由于上述方法具有创伤性”难以接受,不宜常规应用。而低频超声又很难显示小于1cm的肠系膜淋巴结,诊断敏感度较低。2小儿肠系膜淋巴结的超声图像特点小儿肠系膜淋巴结的超声图像表现为均匀低回声,呈椭圆形,边界清楚,被膜光滑呈高回声。腹部正常淋巴结的最大径线(长径)为0.5-1.0cm。所以不能主观认为这些淋巴结的存在就是异常现象。尤其高频超声检查对腹腔淋巴结敏感度大大提高口,超声结果回报腹腔淋巴结肿大越来越常见,肠系膜淋巴结肿大是否是病理性对临床医生的诊治有着重要意义。三、小儿肠系膜淋巴结肿大的超声诊断及鉴别诊断目前,肠系膜淋巴结肿大诊断标准：纵径0.5cm,纵横径比(L/T)≥2,有2个以上淋巴结呈弥漫性均匀性改变。纵径1.0cm,横径0.5cm,L/T≥2为淋巴结肿大，有2个以上淋巴肿大。良性淋巴结肿大L/T≥2;相反恶性淋巴结肿大L/T2。小儿肠系膜淋巴结肿大存在两种情况,一种是无症状健康状态或病毒感染等恢复期;另一种是病理性淋巴结肿大,包括淋巴结炎及各种疾病引起的肠系膜淋巴结肿大。最常见原因是小儿肠系膜淋巴结炎,它也是儿科临床上最常见的急性腹痛原因之一。临床表现为腹痛、呕吐、腹泻。多为脐周、右下腹痛及腹部压痛,缺乏典型的体征及临床表现,易与其他疾病混淆,因实验室检查无明显特异性,容易造成漏诊及误诊。有腹痛症状的儿童肠系膜淋巴结均可见不同程度的肿大,提示肠系膜淋巴结肿大与儿童腹痛有密切关系:由于儿童主诉常不明确,临床缺乏典型的症状和特异性的检查手段,给临床医生诊断和处理带来一定困难,既往因检查条件限制,临床主要考虑腹痛来源于胃肠道痉挛或胆道蛔虫、急性阑尾炎等,可能囚误诊而延误治.甚至进行不必要的手术:目前通过高频超声检查,结合临床可做出准确诊断,只有当有腹痛症状的儿童肠系膜淋巴结肿大,并且排除其他导致肠系膜淋巴结肿大的疾病时,才考虑肠系膜淋巴结炎。鉴别诊断与急性阑尾炎鉴别:小儿急性腹痛最常见的疾病有肠系膜淋巴结炎和急性阑尾炎。既往常根据临床症状、体征及实验室检查进行诊断,但有时因两者在症状上很相似,体征不典型及小儿表述不正确等因素而易被误诊二急性阑尾炎先有腹痛后有发热,腹痛症状逐渐加重且右下腹阑尾区压痛明显,白细胞计数明显增高。超声检查可见肿大的阑尾,周围可见炎性渗出液。而肠系膜淋巴结炎白细胞计数一般正常或略高,且淋巴细胞相对较高,先有发热为主上呼吸道感染表现,继而发生腹痛及相应体征。与肠套叠鉴别:小儿肠系膜淋巴结肿大与肠套叠的发生与复发有着密切关系渊,研究结果表明肠系膜淋巴结肿大是引起肠套叠尤其是复发性肠套叠的重要因素之一。肿大的淋巴结刺激和压迫肠管,改变肠管的蠕动节律,从而引起或加重肠管功能失调,诱发肠套叠。通过对肿大淋巴结的有效治疗可减少肠套叠的复发。超声检查肠套叠特殊声像图表现为套筒征及同心圆,或靶环征,其周围淋巴结反应性肿大,结合病史,不难诊断。与恶性淋巴瘤鉴别:恶性淋巴瘤腹部淋巴结肿大呈圆形,L/T2,数目较多,可融合,中心部位可出现坏死、钙化。局部或全身淋巴结无痛性肿大,常伴脾大。除肠系膜淋巴结外,常可累及其他部位的淋巴结,与肠系膜淋巴结炎明显不同。与肠痉挛鉴别:肠痉挛患儿表现为阵发性腹痛,可伴腹泻,可自行缓解,超声检查可见肠蠕动增快,肠管积液,无明显异常发现。与肠系膜淋巴结结核鉴别:肠系膜淋巴结结核超声表现为腹部淋巴结肿大,受累淋巴结数目亦较多,可有融合,结节内部可见钙化灶及干酪样坏死组织回声,可以合并大量腹水和肠粘连等。与腹型过敏性紫癜鉴别:腹型过敏性紫癜患儿常表现为严重的阵发性腹部绞痛、呕吐、血便等,且均出现在皮肤瘀斑之前,其肠道的病理改变主要为肠壁出血、水肿、增厚。超声检查表现为病变段肠管节段性扩张,肠壁对称性或不对称性明显增厚呈均匀性低回声,厚度达5-8mm,肠蠕动消失,肠系膜淋巴结肿大,腹腔可见不同程度的液性暗区,增厚的肠壁内可见丰富的环状血流。经过临床治疗后复查,肠壁明显变薄,厚度小于2mm。肠蠕动恢复良好,肠系膜淋巴结缩小,腹腔液性暗区消失。四、处理单就腹腔淋巴结肿大本身而然,无需应用抗生素,无需处理。合并感染的,可以根据具体情况抗炎治疗或抗病毒治疗1-2周,感染消除后复查腹腔超声,绝大多数情况下,肠系膜淋巴结变小或恢复正常,甚至消失。对于抗感染治疗后复查腹部超声或CT淋巴结体积没有减小的病例,应该进一步详细全面检查,并且密切随访。综述所述,儿童肠系膜淋巴结肿大依靠腹部影像学检查诊断,目前没有统一的公认的儿童肠系膜淋巴结肿大的诊断标准。儿童肠系膜淋巴结肿大临床上较常见,大多数情况下是在合并其他感染时引起的肠系膜淋巴结反应性肿大、增生,无需处理干预。少数情况下可考虑为恶性病变或其他少见病变,需要进一步检查或行淋巴结病理活检确定诊断。