(自整理-已考过)内科主治医师考试-基本知识部分

基础知识常见症状和体征发热◆历年考点：1、发热病因多由病毒引起。2、稽留热24h内体温波动范围不超过1℃，常见于大叶性肺炎、伤寒。3、弛张热24h内体温波动范围超过2℃，常见于败血症、风湿热。4、病程少于2周者为急性发热，主要由感染引起，2周以上体温超过38℃为长期发热，体温在38℃以内的非生理性发热，持续1个月以上为慢性发热。一、正常体温与生理变异：正常人体温36～37℃。但应注意：①下午较上午略高；②精神紧张、剧烈运动、劳动或进餐后体温也可略升高，但波动范围不超过1℃。③妇女月经前及妊娠初期体温略高；④高热环境中，体温略升高；⑤老年人体温略低。二、发生机制（熟悉）（一）致热源性发热1、外源性致热源:⑴多为大分子物质，特别是细菌内毒素，包括：①各种微生物病原体及其产物；如细菌、病毒、真菌及细菌毒素等；②炎性渗出物及无菌性坏死组织；③抗原抗体复合物；④某些类固醇物质，特别是肾上腺皮质激素的代谢产物原胆烷醇酮；⑤多糖体成分及多核苷酸、淋巴细胞激活因子等。⑵分子大，不能通过血－脑屏障；通过激活血液中的中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和单核一吞噬细胞系统，使其产生并释放内源性致热源。内毒素是外源性致热源。2、内源性致热源：由白细胞产生，如白介素（IL－1、6）、肿瘤因子（TNF）和干扰素，（种干白）通过血－脑屏障直接作用体温调节中枢，通过骨骼肌阵缩（临床表现为寒战），使产热增多。可通过交感神经使皮肤血管及竖毛肌收缩，停止排汗，散热减少。综合调节作用使产热大于散热，体温升高引起发热。（二）非致热源性发热①体温调节中枢受损—颅脑损伤、出血、炎症。②引起产热过多的疾病—癫痫持续状态、甲亢。③引起散热减少的疾病—广泛性皮肤病（鱼鳞病）、心力衰竭。三、病因与分类分为感染性发热与非感染性发热两类，以前者多见。（掌握）1、感染性发热：细菌（最常见病原体）、病毒等感染。2、非感染性发热病因临床意义特点吸收热无菌性炎症坏死吸收、恶性肿瘤发热，引起发热--抗原—抗体反应（变态反应）风湿热、血清病、药物热、结缔组织病--内分泌与代谢疾病甲亢、重度脱水--皮肤散热减少广泛性皮炎、鱼鳞病、慢性心衰（循环不好）低热体温调节中枢功能失常物理性（中暑）、化学性（重度安眠药中毒）和机械性因素（脑出血、脑震荡、颅骨骨折）直接损害体温调节中枢高热无汗自主神经功能紊乱原发性低热、感染后低热、夏季低热、生理性低热多为低热★注解：①原发性低热：低热可持续数月甚至数年之久，热型较规则，体温波动范围较小，多在0.5℃以内。②感染后低热：病毒、细菌、原虫等感染致发热后，低热不退，而原有感染已愈。③夏季低热：低热仅发生于夏季，秋凉后自行退热，连续数年后多可自愈。多见于幼儿，因体温调节中枢功能不完善，夏季身体虚弱，且多于营养不良或脑发育不全者发生。四、临床表现（掌握）㈠发热的分度：低热37.3～38℃；中等度热38.1～39℃；高热39.1～41℃；超高热41℃以上。㈡发热的过程：体温上升期、高热期、体温下降期。高热数周要注意伤寒。▲学习提示：热型与疾病的对应（何种类型见于何种疾病）为考试重点。五、热型及临床意义（掌握）热型特点临床意义稽留热39～40℃以上数天～数周，24h内体温波动不超过1℃。大叶性肺炎、伤寒、斑疹伤寒、流脑弛张热也称败血症热型。＞39℃，24h内体温波动大于2℃，最低体温高于正常。败血症、风湿热、重症肺结核（干酪样肺炎）、肝脓肿间歇热体温骤升达高峰后持续数小时，又骤降至正常，无热期可持续1至数天，如此高热期和无热期反复交替出现疟疾、急性肾盂肾炎波状热体温逐渐至≥39℃，数天后逐渐降至正常，数天后又逐渐升高，如此反复多次布氏杆菌病、登革热回归热体温骤升至≥39℃，持续数日后又骤降至正常，数日后又规律性交替1次回归热、霍奇金（Hodgkin）病、周期热不规则热发热的体温曲线无规律结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出液胸膜炎★记忆：稽留1伤肺，2弛张，间歇心电图，双峰脊灰。稽留伤寒与肺炎，弛张风败结核肝，疟疾肾盂间歇热，何杰回归布病波。注：稽留热伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎。弛张热风湿热、败血症、肺结核、肝脓肿。间歇热疟疾、急性肾盂肾炎。回归热、何杰金病多见回归热。波状热见于布病。六、伴随症状（掌握）伴随症状临床意义寒战只有一次寒战是肺炎球菌肺炎；反复在发热前出现寒战是疟疾、败血症、急性胆囊炎等。结膜充血麻疹、肾综合征出血热、斑疹伤寒、钩端螺旋体病单纯疱疹出现急性发热性疾病，见于大叶性肺炎、流脑、间日疟、流感。明显肌肉痛见于多发性肌炎、皮肌炎、军团菌病、钩端螺旋体病等。肝脾大传染性单核细胞增多症、病毒性肝炎、疟疾、结缔组织病、白血病、淋巴瘤、血吸虫病皮下出血点见于肾综合征出血热、流脑、败血症。关节痛见于类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、风湿病、布鲁菌病等。皮疹非传染性疾病：常见于风湿热、药物热、系统性红斑狼疮、败血症等。昏迷先发热后昏迷见于流行性乙型脑炎、斑疹伤寒、流行性脑脊髓膜炎、中毒性菌痢、中暑。先昏迷后发热见于脑出血、巴比妥类药物中毒。胸痛肺炎球菌肺炎、胸膜炎、肺脓肿、心包炎、心肌炎、急性心肌梗死。▲学习提示：注意伴随症状出现的先后。七、临床类型1、流行性脑脊髓膜炎：有流行病学史、高热、剧烈头痛、呕吐、皮肤黏膜出血点、脑膜刺激征；脑脊液常规及生化检查可确诊。2、乙型脑炎：夏秋季发病，先有感冒症状，继之高热、头痛、呕吐、抽搐、昏迷；脑脊液常规及生化检查可确诊。3、肾综合征出血热：急性发热，三痛（头痛、眼眶痛、腰痛），三红（面、颈、上胸部潮红），出血表现，肾损害；检查血、尿常规，肾功能，特征性IgM、IgG抗体检测。4、细菌性痢疾：夏秋季发病，腹泻、腹痛、脓血便、里急后重，脱水，电解质紊乱；检查粪常规、培养。5、传染性单核细胞增多症：多见于青少年，颈淋巴结肿大、咽喉炎、白细胞升高、单核细胞增多（50％～90％）、有异常淋巴细胞，肝脾大；检查嗜异性凝集反应，EB病毒抗原抗体。6、败血症：有感染病灶（皮肤、口腔、肺、泌尿道），寒战，全身中毒症状，皮肤出血点，肝脾稍大。7、伤寒：夏秋季，体温呈梯形上升，表情淡漠，听力减退，相对缓脉，脾大，白细胞减少，嗜酸细胞减少；血常规，血、尿、粪培养，肥达反应，肝功能。8、系统性红斑狼疮：多见于年轻女性，不规则发热，关节痛，皮肤损害，肾损害及其他器官损害。9、粟粒型结核：有结核史，持续高热，咳嗽，胸痛，多器官损害。10、淋巴瘤：无痛性、进行性、局限性或普遍性淋巴结肿大，出汗，肝脾大；做淋巴结活检。11、感染性心内膜炎：器质性心脏病，出现栓塞症状（肝、脾、肾、皮肤），进行性贫血，脾大；多次血培养，心脏彩超。12、：成人Still病：病因不明以长期间歇热为主，多见儿童。一过性多形性皮疹、关节痛、咽痛为主表现，伴白细胞总数及粒细胞增高和肝功能受损。血清学及免疫学检查无特异性。RA多为阴性。13、超高热：体温超过41℃，是体温调节中枢功能衰竭的表现。见于重症脑病（脑炎、脑出血）、中暑（日射病）、严重感染、甲亢危象。14、甲亢：心悸、多汗、烦躁、手颤抖、失眠、易饿、大便次数多、消瘦、心动过速，有或无甲状腺肿大；检查T3、T4。15、结核病：有结核病或结核接触史，盗汗，体重下降，不规则低热；寻找结核灶（X线胸片、钡剂灌肠、B超）、OT试验。16、功能性低热：女性，上午体温较下午高，体力活动后体温不升，有自主神经功能紊乱症状；体检和化验正常，夏季多见。▲学习提示：传染性皮疹1～6天出疹顺序：风疹、猩红热、天花、麻疹、斑疹伤寒、伤寒。咳嗽（延髓中枢）咳痰（是病态现象）★⑴咳嗽（cough）是一种突然的、暴发式的呼气运动，其本质是一种保护性反射。⑵引起咳嗽的三种常见刺激类型为：物理性、炎症性和心因性。⑶小于3周的为急性咳嗽，3～8周的为亚急性咳嗽，常见原因为感冒后咳嗽（又称上气道综合征）；病程超过8周，而胸片没有异常者常见原因为：咳嗽变异型哮喘（CVA）、胃食管反流性咳嗽（GERC）。急性起病的咳嗽往往提示急性呼吸道感染。反复发生、冬春季加重是慢性支气管炎诊断的重要特征。一、常见病因（了解）：①呼吸道疾病：以呼吸道感染最为常见；②胸膜疾病，如胸膜炎、自发性气胸；③心血管疾病，如二尖瓣狭窄引起的左心衰（肺水肿）；右心或体循环静脉栓子脱落造成肺栓塞；④药物所致咳嗽（ACEI类、β受体阻滞剂）；心因性咳嗽（焦虑等）。二、临床表现及伴随症状：（掌握）【痰的性质为常考点】1、①咳嗽声音嘶哑见于声带炎症、肿瘤压迫喉返神经；②鸡鸣样、犬吠样咳嗽，连发性剧咳伴高调吸气回声，见于百日咳；③金属音咳嗽见于纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管癌直接压迫气管；④干咳或刺激性咳嗽常见于急性或慢性咽喉炎、胸膜炎。⑤亚急性咳嗽的常见原因为感冒后咳嗽、细菌性鼻窦炎、哮喘。2、①浆液性血性泡沫痰（粉红色泡沫痰）最常见于肺水肿（急性左心衰）；②咳嗽伴大量脓痰见于支气管扩张症、肺脓肿、肺囊肿合并感染和支气管胸膜瘘，且排痰与体位有关；痰分层现象见于支气管扩张（四层）、肺脓肿（三层）；③日咳数百至数千毫升白色泡沫痰，提示细支气管肺泡癌；④铁锈色痰主要提示肺炎球菌肺炎；⑤黄绿色或翠绿色痰提示铜绿假单胞菌；⑥痰白黏稠且牵拉成丝难以咳出提示真菌（念珠菌）感染。⑦砖红色胶冻样痰见于克雷伯杆菌肺炎（X线示多发蜂窝状阴影）。⑧微黄奶酪见于肺结核干酪性肺炎。⑨大量水样痰液，内含粉皮样物，提示肺棘球蚴病（包虫病）。3、①咳嗽伴杵状指（趾）见于支气管扩张症、慢性肺脓肿、支气管肺癌、脓胸（常考）。②带有臭味的脓性痰见于肺脓肿。③痰有恶臭气味，提示厌氧菌感染。③果酱样痰见于肺吸虫病（诊断学铁锈色血痰）。4、咳嗽伴双肺有哮鸣音见于哮喘、慢性喘息性支气管炎、心源性哮喘；局限性分布的吸气性哮鸣音见于气道狭窄，如支气管肺癌。5、①咳嗽、咳痰经常发生于早晨起床时，见于慢支、慢性肺脓肿、空洞性肺结核、支气管扩张。②咳嗽常发生于夜间，见于肺淤血、咳嗽变异型哮喘。咯血1、概念（掌握）咯血：指喉及喉部以下的呼吸道出血，经口腔咯出。2、咯血和呕血的鉴别（胃镜是鉴别呕血与咯血的最可靠方法）与进食的关系最不重要。⑴咯血：有呼吸系或心脏病史，咯血前，咽喉有不适感，胸闷，血随咳嗽而出，血色鲜红，带泡，夹杂物是痰，呈泡沫状，碱性。若咽下血液量较多时可有黑便。⑵呕血：有消化系统病史，呕血前常有恶心，血随呕吐而出，血色暗红、咖啡色，不含泡沫，夹杂物是食物残渣、胃液、易凝成块状，酸性。有黑便，为柏油样便，呕血停止后仍可持续数日。3、咯血的病因（掌握）和发病机制：⑴最常见的原因是肺结核。多为浸润型、空洞型肺结核和干酪样肺炎，血行播散型肺结核较少出血。肺结核咯血的机制：①毛细血管通透性增加，血液渗出，导致痰中带血或小血块；②小血管壁破溃，则造成中等咯血；③空洞壁里的小动脉瘤破裂，或继发的支扩引起的动静脉瘘破裂，可造成大咯血。⑵二尖瓣狭窄（左心房压力增高致支气管静脉曲张破裂），其次为肺动脉高压。4、临床表现（掌握）⑴年龄①青壮年多见于肺结核、支气管扩张症、二尖瓣狭窄。②40以上的吸烟者（每天吸20支且有20年的吸烟史）多见于支气管肺癌。③儿童慢性咳嗽伴少量咯血、低色素贫血多见于特发性含铁血黄素沉着症。⑵咯血量每日咯血量在﹤lOOml为小量，l00—500ml为中量，500ml以上或一次咯血＞300ml为大咯血。（扩展：抢救大咯血窒息最关键的措施——立即解除呼吸道梗阻）大量咯血：支扩、空洞型肺结核、慢性肺脓肿。痰中带血：支气管肺癌、慢性支气管炎、支原体肺炎、肺部良性肿瘤、支气管扩张。★记忆：①大量咳痰：支扩、急性肺脓肿。②大量咯血：支扩、慢性肺脓肿、空洞型肺结核。（干性支扩则仅反复咯血而无脓痰）⑶颜色和性状。记忆：铁球，砖伯，葡乳，左水泡5、伴随症状（掌握）伴胸痛见于肺炎球菌肺炎（最常见）、肺结核、肺梗死、支气管肺癌。伴呛咳见于支气管肺癌、支原体肺炎。伴皮肤粘膜出血见于血液病、风湿病、流行性出血热、钩端螺旋体病。伴杵状指见于支气管扩张症、肺脓肿、支气管肺癌。伴黄疸见于钩体病、肺炎球菌肺炎、肺梗死。伴血尿或尿量明显减少见于血管炎、系统性红斑狼疮（SLE）、肺出血肾炎综合征