第一二章督查表(第一二章最新)

内审员（）组承办及负责人：周钊科室：考核人：日期：项目督导内容科室需要准备问题反馈与评价科室整改情况扣分1.1.1.1.3.1临床科室诊疗科目设臵、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。1.诊疗科目符合卫生行政部门规定的二级医院设臵“基本标准”并获得执业许可登记。2.一、二级诊疗科目设臵、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期医院评审时的层次。（提供评审前一年手术和住院的前十大病种）C条款暂不需要临床准备东西内审员（）组承办及负责人：周钊科室：考核人：日期：（1）一级科室：内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染性疾病科、中医科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、麻醉科、影像科、病理科、检验科、药剂科、输血/室，有条件的建立康复医学科、临床营养科/室。（2）二级科室或专业组：1）内科：呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾内科、内分泌科等专业科室（专业组）中至少3个。2）外科：普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科等专业科室（专业组）中至少3个。3）妇产科：妇科、产科、计划生育等专业科室（专业组）。4）儿科：小儿内科、新生儿等专业科室（专业组）。5）中医科：中医综合、针灸内审员（）组承办及负责人：周钊科室：考核人：日期：科、推拿科等专业科室（专业组）。1.1.4.1医技科室服务能满足临床科室需要，项目设臵、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的二级医院标准。1.医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门规定的二级医院标准。2.全院${工程技术人员&C2.1}占${卫生技术人员总数&C2.2}的比例不低于0.5%。1.科室人员资质2.科室设备3.诊疗范围内审员（）组承办及负责人：周钊科室：考核人：日期：2.1.4.1建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。1.有与上级对口支援医院开展预约转诊服务协议，有规范，有流程。2.有与基层医疗机构合作开展预约转诊服务协议，有规范，有流程。C条款无需科室准备东西(柳凡凡负责，外联部完成)2.3.1.1急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的要求。1.急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南（试行）》和《医院感染管理办法》的相关要求。2.主管职能部门熟悉急诊科建设基本要求。3.急诊至少设内、外科专业，急门诊有条件的设妇、儿急门诊。急诊科完成内审员（）组承办及负责人：周钊科室：考核人：日期：2.3.1.2急诊科应当配备足够数量，受过专门训练，掌握急诊医学的基本理论、基础知识和基本操作技能，具备独立工作能力的医护人员。1.急诊科固定的急诊医师不少于在岗医师的50%，医师梯队结构合理。2.急诊科主任由具备副主任医师及以上专业技术职务任职资格的医师担任。3.急诊科固定的急诊护士不少于在岗护士的60%，护士梯队结构合理。4.急诊科护士长由具备主管护师及以上任职资格和5年以上急诊临床护理工作经验的护士担任。5.若设急诊监护室，则由专职医师与护士负责，单独排班、值班。6.若设急诊病房，则由专职医师与护士负责，单独排班、值班。7.主管的职能部门人员熟悉急诊科人员配备要求。急诊科完成内审员（）组承办及负责人：周钊科室：考核人：日期：2.3.1.3急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护士技术和技能要求”。1.急诊医护人员全部经过急诊专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护士技术和技能要求”，有考核记录。2.若设急诊监护室，则固定医师与护士均经ICU专业培训，技能考核合格。3.有年度的培训计划并组织落实。急诊科完成2.3.1.4急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持与负责，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力。1.有统一规范的急诊（含抢救）服务流程。2.有明确的各部门、各科室职责分工与服务时限要求。3.急诊抢救工作由主治医师及以上人员主持与负责。4.连贯不间断的急诊服务，至少做到：（1）内科、外科专业能提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务。（2）药学、医学影像（普通放射）、临床检验等部门能提供“24小时×7天”连贯不间急诊科完成内审员（）组承办及负责人：周钊科室：考核人：日期：断的急诊服务。2.3.2.1落实首诊负责制，与基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。1.有首诊负责制度，医务人员能熟知并执行。2.急诊患者、留观患者、抢救患者均有完整的符合规范的急诊病历，记录急诊救治的全过程。3.有急诊病历质量评价的记录，评价结果纳入医师、护士个人的技能评价。4.有急诊与基层医疗机构建立的急诊转接服务机制。5.转送急危重症患者均有完善的病情与资料交接，保障患者得到连贯抢救。急诊科完成内审员（）组承办及负责人：周钊科室：考核人：日期：2.3.2.2医院管理部门对急诊实施管理与协调。1.重大突发事件医疗抢救由院级领导负责指挥协调。2.有关职能部门职责明确，负责协调急诊科日常管理。3.有紧急情况下各科室、部门的协调与协作流程。4.相关管理人员知晓本部门、本岗位的履职要求。急诊科完成2.3.3.1加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。1.有急诊检诊、分诊制度并落实。2.根据病人病情评估结果进行分级，共分为四级：（1）1级/A级：濒危病人。（2）2级/B级：危重病人。（3）3级/C级：急症病人。（4）4级/D级：非急症病人。3.检诊、分诊人员经过培训，掌握履职要求。急诊科完成2.3.3.2有急诊留观患者管理制度与流程，控制留观时间原则上不超过72小时。1.有急诊留观患者的管理制度与流程。2.有对急诊留观时间原则上不超过72小时的要求。急诊科完成内审员（）组承办及负责人：周钊科室：考核人：日期：2.3.4.1实施急诊分区救治、有与医院功能任务相适应的急诊服务流程与规范，各科室职责明确。1.有与医院功能任务相适应的急诊服务流程（急诊→医技检查→住院→手术→介入）与规范。2.明确界定急诊科、临床科室、各医技科室与药房等科室职责与配合的流程。3.从功能结构上至少应分为救治急危重症患者与诊疗非急危重症患者“两区”。急诊科完成2.3.4.2对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。（★）1.医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，并且在技术、设施方面提供支持。2.急诊服务体系中相关部门（包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、药剂科以及挂号与收费等）责任明确，各司其职，确保患者能够获得连贯、及时、有效的救治。急诊科完成内审员（）组承办及负责人：周钊科室：考核人：日期：3.急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。2.3.4.3有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。1.医院有急诊抢救和会诊的相关制度，有明确的会诊时限规定。2.有病历可证实，需急诊会诊患者70%以上可在30分钟内获得（内科、外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊（抽查住院病历证实，下同）。3.相关科室与人员均能知晓与遵循。急诊科完成2.3.5.1仪器设备及药品配置符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本标准。1.仪器设备及药品配置符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本标准。2.保障急救用的仪器设备及药品满足急救需要。急诊科完成内审员（）组承办及负责人：周钊科室：考核人：日期：2.3.5.2医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，掌握各种抢救技能，包括心肺复苏技能。1.有各种抢救设备操作常规随设备存放，方便查询。2.有急诊医护人员技能培训与考核，技能评价与再培训相关制度，并组织实施，对于培训不合格人员实行离岗培训。3.急诊人员设备操作与技能考核合格率大于70%（一年内，下同）。4.经培训后，医护人员具备心肺复苏基础理论、基本知识和操作技能，正确使用急诊科内的各种抢救设备。急诊科完成2.3.6.1由科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全工作小组，并有开展工作的记录有能够显示，医院与科室能定期评价，持续改进效果的记录。1.由科主任、护士长与质量控制小组负责医疗质量和安全管理，并有工作记录。2.有各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程，保证医疗服务质量。3.急诊科所有员工熟悉并遵守规章制度，履行岗位职责。急诊科完成内审员（）组承办及负责人：周钊科室：考核人：日期：2.4.1.1完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。1.执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程。2.有部门间协调机制，并有专人负责。3.能为患者入院、出院、转科、转院提供指导和各种便民措施。4.有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程，并告知患者原因和处理方案。5.对转科病人必须有医生或护士护送并进行交接，并有记录。1.留观，入出院没专科转院制度下发。2.部门协调机制下发。3.入出院便民措施图片.4.无床处理流程下发。5.转科病人护士交接，记录和图片。2.4.2.1有为急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度与流程，危重患者应先抢救并及时办理入院手续。1.有为急诊患者提供合理、便捷的入院制度与流程。2.制度与流程规定危重患者应先行抢救。3.相关人员均知晓，并能履职。1.制度流程下发2.优先抢救流程下发。3.培训知晓：签到，图片，课件（文件）。内审员（）组承办及负责人：周钊科室：考核人：日期：2.4.2.2为患者提供办理入院、出院手续个性化服务和帮助。办理入院、出院、转院手续便捷，可分时段或床边办理出院手续，提供24小时服务。文件下发2.4.3.1在国家基本医疗保障制度框架内，在职能部门组织下，医院应建立与实施双向转诊制度。1.在职能部门组织下，医院应建立与实施双向转诊制度与流程。2.相关人员知晓其制度与流程。外联部2.4.4.1加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。1.转诊或转科流程明确，实施患者评估，履行知情同意，做好相关准备，选择适宜时机。2.经治医师应向患者或近亲属、授权委托人告知转诊、转科理由以及不适宜的转诊、转科可能导致的后果，获取患者或近亲属、授权委托人的知情同意。3.有病情和病历等资料交接制度并落实，保障诊疗的连续外联部内审员（）组承办及负责人：周钊科室：考核人：日期：性。4.相关医务人员熟悉并遵循上述制度与流程。