2019重症营养常规与指南解读副本

营养支持目的•供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能•通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归，这是实现重症病人营养支持的总目标•合理的营养支持，可减少净蛋白的分解及增加合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防治其并发症。•营养不良对预后的影响：增加感染等并发症的发生率、延长住ICU与住院时间（LOS）、增加死亡率、增加医疗花费（Costs）ICU营养支持治疗刘洪杰评估015•采用ASPEN评分法（NRS-2019）营养不良状况评估（分值越高营养不良状况越严重）0分营养状况正常1分轻度3个月内体重下降＞5%或前一周饮食为正常的需求的50%-70%2分中度2个月内体重下降＞5%或BMI在18.5-20.5+一般状况差或前一周饮食为正常需求的25-60%3分重度1个月内内体重下降＞5%或BMI＜18.5+一般状况差或前一周饮食为正常需求的0-25%疾病严重程度（营养需求增加程度）0分营养需求正常1营养需求轻度增加不需卧床2营养需求重度增加需卧床3营养需求重度增加如机械通气年龄评分：年龄大于等于70岁加1分营养不良状况评分+营养需求增加程度评分之和加年龄分=总分ESPEN评分总分大于3分患者处于营养风险中需进行营养支持ESPEN评分总分小于3分每周进行营养的再评估营养支持的原则015•重症病人的营养支持应尽早开始•重症病人的营养支持应充分到考虑受损器官的耐受能力•只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持•任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养营养支持途径015•肠外营养支持（PN）•肠内营养营养支持（EN）•随着临床营养支持的发展，营养支持方式已由PN为主要的营养供给方式，转变为通过鼻胃/鼻空肠导管或胃/肠造口途径为主的肠内营养支持（EN）–PN与感染性并发症的增加有关，而接受EN病人感染的风险比要接受PN者为低–早期EN，使感染性并发症的发生率降低，住院时间缩短危重病人能量补充原则•急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（20-25kcal/kg•day）；•在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35kcal/kg•day）“允许性低热卡”其目的在于：避免营养支持相关的并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等。肠内营养支持（EN）•胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正常摄食的重症病人，应优先考虑给予肠内营养•只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养•重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，理想情况为30-45度•无论是否存在肠鸣音以及有无排气/排便证据，无禁忌情况下均应启动肠内营养•通常早期肠内营养是指：“进入ICU24-48小时内”，并且血液动力学稳定、无肠内营养禁忌症的情况下开始肠道喂养肠内营养的禁忌症•当出现肠梗阻、肠道缺血时，肠内营养往往造成肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔•严重腹胀或腹腔间室综合症时，肠内营养增加腹腔内压力，高腹压将增加返流及吸入性肺炎的发生率，并使呼吸循环等功能进一步恶化•对于严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善的病人，建议暂时停用肠内营养肠内营养途径选择与营养管放置•鼻胃管（最常用）•鼻空肠（最合适）•经皮内镜下胃造口（percutaneousendoscopicgastrostomy,PEG）•经皮内镜下空肠造口术（percutaneousendoscopicjejunostomy,PEJ）•其他肠内营养的制剂选择配方主要营养物组成特点适用病人碳水化合物氮源脂肪整蛋白配方双糖完整蛋白长链或中链脂肪酸营养完全，可口，价廉胃肠道消化功能正常者预消化配方糊精短肽或短肽+氨基酸植物油易消化、吸收，少渣胃肠道有部分消化功能者单体配方葡萄糖结晶氨基酸植物油易消化，吸收用于消化功能障碍患者免疫营养配方双糖完整蛋白植物油添加谷氨酰胺、鱼油等创伤病人、大手术后病人匀浆膳蔗糖牛奶鸡蛋植物油营养成分全面，接近正常饮食肠道的消化吸收功能要求较高，基本上接近于正常功能组件膳单一的营养成分适合补充某一营养成分低糖高脂配方双糖完整蛋白植物油脂肪提供50％以上热卡适合糖尿病、通气功能受限的重症病人高能配方双糖完整蛋白植物油热卡密度高适合限制液体摄入的病人膳食纤维配方双糖完整蛋白植物油添加膳食纤维适合便秘或腹泻的重症病人华瑞系列常见并发症及处理在EN支持早期应密切注意•胃肠功能状态,出现腹胀、腹泻、呕吐等不耐受症状即应减量或停止,防止误吸等并发症。•持续滴注营养液,从等渗型营养液、30ml/h开始,逐渐增加量与浓度。并发症：•胃潴留：1）每6h抽空一次，如潴留量≤200则维持原速度，如≤100，可增加输注速度，如≥200ml则应降低速度或停止；2）应用胃肠动力药物，必要时可加用辅助治疗；3）保持肠道通畅，定期灌肠，保证定期排便加快肠内容物排出，保证每日大便通畅；•腹胀、腹痛、腹泻：发现病因、去除诱因，减量、暂停，注意乳糖不耐受；•误吸：极为严重，重在预防！•其他：管路堵塞肠外营养支持（PN）指征：•胃肠道功能障碍的重症病人•由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人•存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等相对禁忌：–早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电介质与酸碱失衡–严重肝功能衰竭，肝性脑病–急性肾功能衰竭存在严重氮质血症–严重高血糖尚未控制肠外营养途径•经中心静脉实施肠外营养首选锁骨下静脉置管途径（或PICC）；•营养液容量、浓度不高，接受部分肠外营养支持的病人，可采取经外周静脉途径；•荟萃分析表明，与多腔导管相比，单腔导管施行肠外营养，中心静脉导管相关性感染（CRBI）和导管细菌定植的发生率明显降低；肠外营养支持（PN）的时机•如果入ICU最初7天内肠内营养不可行或未能进行，应给与肠外营养支持治疗。•若有证据证实入院时即存在蛋白质-热卡缺乏型营养不良且不能实施肠内营养，宜在充分复苏后开始肠外营养•当患者备上消手术，无法肠内营养时–营养不良：术前5-7天开始肠外营养，并持续至术后–无营养不良：推迟至术后5-7天开始肠外营养–仅对估计疗程≥7天患者采用肠外补充的主要营养素•碳水化合物•脂肪乳剂•氨基酸/蛋白质•水、电解质的补充•微营养素的补充（维生素与微量元素）原则•葡萄糖（3.4kcal/g）是肠外营养中主要的碳水化合物来源，一般占非蛋白质热卡的50～60％，应根据糖代谢状态进行调整；（肠内营养4kcal/g）；•脂肪（9kcal/g）补充量一般为非蛋白质热卡的40％～50％；摄入量可达1～1.5g/kg.d，•蛋白质（4kcal/g）供给量一般为1.2-1.5g/kg•day，约相当于氮0.20-0.25g/kg·day；热氮比100-150kcal：1gN；•降低非蛋白质热量中的葡萄糖补充，葡萄糖：脂肪保持在60:40~50:50；•维生素与微量元素应作为重症病人营养支持的组成成分。创伤、感染及ARDS病人，应适当增加抗氧化维生素及硒的补充量。肠外营养相关并发症•代谢性并发症•技术性并发症•感染性并发症营养支持监测NUTRIC评分WithoutIL-6≥5；IL-6≥62、住院最初1周内应努力使EN提供能量≥50-65%的目标热卡，从而发挥EN的优点（C级）3、如果在7-10天后单纯通过肠内途径无法满足能量需求(100%的目标热卡)，可以考虑添加PN（E级）对于已经使用EN的病人若在7-10天内开始补充PN，并不能改善预后，反而可能对病人有害（C级）四、关于EN耐受性和充分性的监测1、在ICU中，无需根据肠道运动的证据（临床肠麻痹缓解）开始EN（E级）2、应当监测病人对EN的耐受性（E级）•根据病人疼痛和/或腹胀的主诉•体格检查，•排气排便，•腹部影像学检查结果确定应当避免不恰当终止EN（E级），胃残余量500mL时，若没有不耐受的其他表现，不应终止EN（B级）在诊断检查或操作前后，应尽量缩短禁食的时间以避免营养供应不足及肠麻痹时间延长禁食可能会加重肠麻痹（C级）4、应当对接受EN的病人评估误吸的危险，采取降低误吸危险的措施（E级）–床头应抬高至30°-45°（C级）–持续输注EN（D级）–使用促进胃肠运动的药物,如促动力药（胃复安和红霉素）或镇静药拮抗剂（纳洛酮和爱维莫潘）（C级）–可以考虑通过留置幽门后喂养管进行喂养（C级）–2次/日洗必太漱口可降低呼吸机相关肺炎风险（C级）五、选择适当的肠内营养制剂1、添加免疫调节剂的肠内营养制剂（添加剂如精氨酸，谷氨酸，核酸，ω-3脂肪酸和抗氧化剂）–可用于适当的病人人群(择期大手术，创伤，烧伤，头颈部肿瘤和机械通气重症病人)–慎用于严重全身性感染病人（对于外科ICU病人，A级）（对于内科ICU病人，B级）；–不符合使用免疫调节营养制剂标准的病人应使用标准的肠内营养制剂（B级）2、急性呼吸窘迫综合征和严重急性肺损伤的病人应使用含有抗炎脂肪（即ω-3鱼油，琉璃苣油）的肠内营养制剂和抗氧化剂（A级）3、为使免疫调节营养制剂达到最佳的疗效，至少应达到50-60%的能量需求目标（C级）4、如果有腹泻表现，可使用含有可溶性纤维或短肽的营养制剂（E级）六、辅助治疗1、使用益生菌可以改善特殊重症病病人的预后(减少感染)，包括移植、腹部大手术和严重创伤（C级）–由于缺乏有关影响预后的一致资料，因此目前对于普通ICU人群使用益生菌不做任何推荐，–对于益生菌用于重症急性坏死性胰腺炎的病人也不做任何推荐2、所有使用特殊营养治疗的重症病病人均应联合使用具有抗氧化作用的维生素和微量元素（B级）3、烧伤、创伤和综合性ICU病人可考虑在EN制剂内添加谷氨酰胺（B级）4、复苏完全、血流动力学稳定的重症病病人若应用EN时发生腹泻，使用可溶性纤维可能有益，–所有重症病病人均应避免使用不可溶纤维。–肠道缺血或肠道动力严重障碍的高危病人应避免使用可溶性纤维及不可溶纤维（C级）3、病人入住ICU的第1周内，如果无法实施EN而需要进行PN，则应当使用不含大豆脂肪的肠外营养制剂（D级）4、应当制定治疗方案，以便在营养支持治疗时进行相对严格的血糖控制（B级）血糖目标范围110–150mg/dL可能较为适宜（E级）5、ICU内应用PN时，应考虑添加胃肠外谷氨酰胺（C级）注释：主要与ω-6脂肪酸代谢产生的花生四烯酸类物质及其对机体产生的生理效应有关七、呼吸功能衰竭的营养1、特殊的高脂低糖营养制剂用于调整呼吸熵并减少CO2产量，不推荐常规用于急性呼吸功能衰竭的ICU病人（E级）2、急性呼吸衰竭病人可考虑使用限液型高热卡制剂（E级）3、应当密切监测血磷浓度，必要时适当补充（E级）注释：即所谓的“肺病配方”八、肾脏功能衰竭的营养1、ARF/AKI病人应使用标准肠内营养制剂，并遵循蛋白质及热卡入量的标准ICU推荐意见,如果存在或发生严重的电解质异常，可考虑使用供肾脏功能衰竭的特殊制剂(E级）2、接受血液透析或持续肾脏替代治疗的病人应增加蛋白质入量，最高可达2.5g/kg/天，肾脏功能不全病人不应将限制蛋白质入量的措施作为避免或延迟透析治疗的手段（C级）九、肝脏功能衰竭的营养1、对于肝硬化和肝脏功能衰竭病人应慎用传统营养评估方法，因为腹水、低血容量、水肿、门脉高压和低白蛋白血症等并发症严重影响这些方法的准确性和可靠性（E级）2、急性和（或）慢性肝病的ICU病人应优先使用EN进行营养支持治疗，肝脏功能衰竭病人应避免使用限制蛋白质入量的营养制剂（E级）3、罹患急性和慢性肝脏疾病的ICU病人应当使用标准的肠内营养制剂，支链氨基酸仅用于肠道内抗生素和乳果糖治疗无效的罕见脑病病人（C级）更强调肠内营养，早期肠内营养更激进应当在入ICU后最初24-48小时内早期开始肠内营养，应当在48-72小时内达到喂养目标肠鸣音存在与否以及是否排气排便均不影响开始肠内喂养如果在入住ICU的最初7天内不能进行早期EN，无需进行营养支持治疗（标准治疗）2009ASPEN/SCCM要点肠内营养实施和监测的细节更明确–肠功能评估–肠内营养时机–肠