北京医科大方剂学课件(校正)9.祛湿剂

祛湿剂第十五章三、作用—祛湿。1、燥湿。2、利湿。3、化湿。4、胜湿。四、适应证—水湿病证—风湿、寒湿、暑湿、湿热、黄疸、痿证、淋证、脚气、水肿、带下、痰饮、霍乱。一、定义（祛湿药、祛湿、水湿病证）二、立法：《内经》：“湿淫于内，以苦燥之，以淡渗之。”五、分类：1、燥湿和胃—苦燥祛湿—中焦—湿滞中焦证代表方：平胃散、藿香正气散。2、清热祛湿—湿热两清—中下焦—湿热病证。代表方：茵陈蒿汤、八正散、三仁汤——二妙散.3、利水渗湿—利尿祛湿——下焦——水湿壅盛证。代表方：五苓散、防己黄芪汤——猪苓汤。4、温化水湿—温阳祛湿——中下焦——阳虚水湿病证。代表方：苓桂术甘、真武汤、实脾散-----萆薢分清饮5、祛风胜湿——辛散除湿——中下——风湿病证。代表方：独活寄生汤六、使用注意：1、治湿要重视理气。2、阴虚津亏，孕妇慎用。平胃散《局方》1、重用苍术（四两）15克。2、包括用法中生姜、大枣。一、组方：二、作用特点：功专中焦燥湿运脾力强—苍术配厚朴佐以行气和中—厚朴配陈皮苍术：辛烈燥湿强脾厚朴：苦温燥湿除满燥湿力强陈皮：辛温理气化湿甘草：调药和中行气和中三、主治—湿滞中焦证1、病机：湿阻中焦，围困脾阳，运化失常（特点：湿重）◇2、主症：脘腹胀满、身重酸痛、怠惰嗜睡，苔厚白腻，脉象濡缓（食少呕恶）四、说明—确定君臣佐使的依据。四、临床应用：1、原则：燥湿运脾的基础方，湿重。2、现代：3、加减：①气滞胀痛—香砂平胃散。②兼外感—不换金正气散。③挟热苔薄黄—芩连平胃散。藿香正气散《局方》1、祛湿不及平胃—无苍术—藿香、茯苓、白术、大枣。2、长于行气止痛止泻3、解表散风寒—白芷、苏叶（藿香、生姜、桔梗）陈皮、半夏—和胃降逆厚朴、大腹皮—宽肠止泻桔梗—调肺气助祛湿一、作用特点：二、主治—外寒里湿证1、特性：①湿轻②气滞明显③有表2、病机：风寒束表、湿阻中焦、气机阻滞、肠胃失调。3、主症：恶寒发热头痛，吐、泻、肠鸣腹痛、苔白腻、脉浮滑。三、临床应用：1、原则：有表无表皆可，以湿轻为宜。2、四时寒湿感冒良方—尤夏月阴暑感冒之要方。3、剂型：丸、片、茶散、水、口服液、胶囊。4、现代：急性肠胃炎，胃肠型感冒。四、治泄方比较痛泻要方------扶土抑木------肝旺脾虚痛泻理中丸---------温中祛寒------中焦虚寒之泻参苓白术------补脾渗湿------气虚挟湿之泻四神丸---------温补收涩------肾寒五更泻真人养脏------涩肠温补------久泻伤脾标重藿香正气------化湿调气------外寒里湿之泻保和丸---------消食和中------食积内停之泻茵陈蒿汤《伤寒论》一、组方—重用茵陈（现量：30-60克）2020/4/11方剂学二、主治：湿热黄疸（阳黄）目黄（巩膜发黄）黄如橘色鲜明，腹微满，三黄身黄（皮肤发黄）口中渴，小便不利，苔尿黄（小便色赤）黄腻，脉沉实或滑数病机：湿邪与瘀热蕴结于里，热不得外越，湿不得下泄，湿热交蒸而致。治法：清利湿热，利胆退黄。三、方解：1、立法原则—清利湿热《金匮》：“黄家所得，从湿得之；诸病黄家，但利其小便。”2、配伍：君—茵陈、苦寒：清利湿热退黄臣—栀子、苦寒：清肝胆利三焦使湿热从小便而解佐—大黄、苦寒：通便降泄瘀热——使湿热从大便而解3、现代药理—利胆：恢复肝功能，降低SGPT和黄疸指数。四、临床应用：1、原则：湿热黄疸第一方：热重于湿或湿热俱盛。2、现代：急传黄肝之基础方。3、使用注意。三仁汤《温病条辨》1、三仁为君，故名。2、杏、苡、夏、滑量偏重。3、组成归纳。一、组方：二、甘澜水。三、主治—湿温初起或暑温挟湿。1、病机—湿热郁遏，瀰漫三焦。2、特性：①卫气同病。②湿重于热。③主在中焦。3、主症：恶寒头痛、身重酸痛、午后身热、胸闷不饥、舌白不渴，脉濡。四、方解：1、作用特点：三焦同治，宣上、畅中、渗下、重在中下。2、配伍。3、三禁—汗、下、润。杏仁：甘温，降气调肺以宣上蔻仁：辛苦温、化湿行气以畅中苡仁：甘淡、利尿渗湿以渗下三焦同治半夏厚朴辛苦温、燥湿理气以助畅中滑石通草竹叶渗利湿热以助渗下五、临床应用：1、原则：凡湿热病、湿多热少皆可、尤以初起卫气同病最宜。2、现代：肠伤寒，布氏杆菌病、肾盂肾炎。3、使用注意：热重湿轻不宜。八正散《和剂局方》一、组成：9药，包括用法中的灯芯草二、功用：清热泻火，利尿通淋2020/4/11方剂学三、主治：湿热淋证。热淋（膀胱炎、尿路炎、肾盂肾炎、急性前列腺炎）石淋（泌尿系结石）血淋（结石伤血络）症见：尿频涩痛，淋漓不畅，甚或癃闭不通，小腹胀满，口燥咽干，舌红苔黄，脉数。病机：湿热蕴积下焦四、作用特点：利尿通淋，力强效速，且降火泻热。萹蓄.瞿麦木通.车前滑石.栀子清利湿热，利水通淋相须为用，力强效速大黄灯芯草}合（栀子）泄热降火，导热下行。甘草——调和（防苦寒伤胃）2020/4/11方剂学五、应用：1、本方为治热淋的代表方，以小便淋漓不畅，尿频涩痛，甚至癃闭不通为辨证要点。2、加减：血淋加小蓟、白茅根；石淋加金钱草、海金沙；小腹急胀疼痛加芍药、甘草。3、注意：气、阴两虚，劳淋不可使用；不宜久服，后期当配养阴之品。2020/4/11方剂学甘露消毒丹《续名医类案》一、作用：利湿化浊，清热解毒。二、主治：湿温时疫，邪在气分，湿热并重之证。湿热交蒸身热倦怠，肢体酸楚湿蒙清阳，阻滞气机胸闷腹胀苔厚腻湿热阻滞中焦，升降失调上呕下泻，脉滑数热毒上壅咽颐肿痛，口渴湿热下注膀胱小便短赤，淋浊热为湿遏，不得发越身目发黄2020/4/11方剂学辨证要点：身热困倦，口渴尿赤，咽痛身黄，舌苔黄腻，或厚腻。二、方解：重用滑石清利湿热茵陈清热利湿退黄清热祛湿黄芩清热燥湿石菖蒲、白蔻仁、藿香芳香化浊，行气醒脾连翘、贝母、射干、薄荷清热解毒，利咽散结木通利尿通淋，使湿热之邪从小便而去2020/4/11方剂学配伍作用：本方利水渗湿、清热解毒、芳香化浊，三法具备，主次分明，疗效甚佳。三、应用：1、对于夏令暑湿季节最为适宜。2、现代医学用于肠伤寒、黄疸型肝炎、胆囊炎、急性胃肠炎、钩端螺旋体病。五苓散《伤寒论》1、重用泽泻（5：3：2）2、两=24铢。一、组方：二、主治—水湿痰饮证1、蓄水证—表邪未解，内传膀胱—太阳膀胱蓄水证—恶寒发热、头痛、小便不利，口渴欲饮，水入即吐，苔白腻，脉浮滑。2、水湿内停—脾不运湿，水湿泛滥—水肿、小便不利、泄泻或霍乱，苔白腻，脉滑。3、痰饮—湿停成痰，溢泛三焦—头眩、短气、心悸，咳吐涎沫。脐下动悸，小便不利，苔白腻，脉滑。归纳：①病机：水湿内停，膀胱不利。②主症：小便不利，苔白腻，脉滑而见蓄水证，或水肿，或霍乱，或痰饮证。三、方解：1、作用：①利水②健脾运湿③化气④解表2、为何泽泻是君？①功专利水。②用量最重。③现代。四、临床应用：1、原则：水湿痰饮病要方，小便不利必备症。2、现代：急性肾炎，急性肠胃炎、尿潴留、脑积水、肺气肿、肺心病。3、附方：①茵陈五苓散。②胃苓汤。2020/4/11方剂学五、比较：五苓散为甘淡利水泽泻二苓配术桂，具有利水之剂，治小化气（兼表兼温）作用，主便不利之证治膀胱气化不利，脾失健运水湿内停之证，以小便不利，肿胀为主。猪苓汤二苓泽泻配滑阿，具有清热利水（兼滋兼清）作用，主治水热互结，湿热伤阴之证以小便不利，血淋为主。防已黄芪汤《金匮要略》一、主治：1、风水面目肢体水肿，小便不利汗出恶风2、风湿肢体重着疼痛舌淡苔白脉浮病机：卫表不固，风邪外侵，水湿内停二、治法：表虚不固益气祛风脾不运湿健脾利水三、方解：木祛风防已祛风利水，除湿止痛汉利水黄芪益气固表，利水消肿白术健脾燥湿生姜、大枣调和脾胃，调和营卫甘草调和诸药2020/4/11方剂学l配伍特点：标本兼顾，祛邪扶正固表不留邪，祛邪不伤正。l讨论：黄芪在方中作用是什么？四、应用：1、辨证要点：水肿，汗出恶风，小便不利，舌淡苔白，脉浮。2、加减：恶风无汗加麻黄；关节重痛加苍术、威灵仙；胸腹胀满加陈皮、厚朴。3、现代医学：急性肾小球肾炎，慢性肾炎，风湿性关节炎，隐慝性肾炎。肺宣肺通调水道越婢汤、麻黄连翘赤小豆汤肾炎水肿脾健脾制水五苓散、防已黄芪汤肾补肾主水肾气丸、真武汤蛋白尿治疗：1、收敛固涩：乌梅、五味子、五倍子2、健脾止清：四君子汤、白茅根、扁豆、薏苡仁、黄芪---辛温发汗宣肺利水---风寒型风水。---辛凉散风宣肺利水---风热型风水。---益气固表利水消肿---表虚型风水。麻黄加术汤越婢汤防己黄芪汤四、治风水方小结第四节温化水湿剂苓桂术甘汤《伤寒论》一、主治：痰饮2020/4/11方剂学上犯清宫头清阳不升眩脾阳不足脉弦滑不能制水胸胁胸胁胀满苔白滑聚湿停饮上凌心肺心悸、短气而咳二、治法：1、“病痰饮者当以温药和之”温温阳化饮2、脾能制水，脾虚不能制水健健脾利水3、“短气有微饮，当从小便去之”利三、方解：茯苓利水渗湿渗利桂枝温阳化饮温化祛湿化饮白术健脾燥湿培土甘草益气和中l配伍特点：温而不热，利而不峻四、应用：1、本方为治痰饮专方，以胸胁胀满，心悸，眩晕，咳吐痰稀，苔白，脉滑为辨证要点。2、加减：咳嗽痰多者加陈皮、半夏；脾虚倦怠无力者加党参；肢肿，尿少者加猪苓、泽泻。3、现代医学：老慢支，支气管哮喘，心源性或肾炎之水肿。五、桂枝在诸方中的作用比较。麻黄汤---------配麻黄------发汗解表桂枝汤---------配白芍------调和营卫小建中---------配饴糖------散中寒辛甘化阳当归四逆------配当归------温经散寒养血炙甘草汤------配姜酒------温通心阳肾气丸---------配附子------温肾助阳桃核承气------配桃仁------活血祛瘀五苓散---------配泽泻------温化膀胱解表苓桂术甘------配茯苓------温中化饮真武汤实脾散1、组成：苓、术、附、姜2、作用：温阳健脾利水（脾肾双温）3、主治：脾肾阳虚水肿—腰以下肿甚，小便不利，大便溏、肢冷、舌白、脉沉（按之凹陷不起）。一、共性二、区别：（一）作用1、真武汤：①作用较单纯—专于温阳利水。②作用平和—药少力缓。温阳—仅附子、无干姜、肉桂配伍。利水—仅芍药、茯苓、无猪、泽。③偏治肾—君以附子、善入少阴，配白芍。附子：温肾暖脾，助阳祛寒。苓术：健脾和中，燥利水湿。生姜：助附温阳，温散水湿。白芍：利水、缓急、敛阴舒筋。2、实脾散：①温阳健脾力强—附、姜、苓、术、姜、枣、草。②偏治脾—众多治脾药，故称实脾散。③行气燥化水湿—厚、瓜、香、槟、果（苓术姜）附、姜：温阳健脾苓、术：健脾燥利水湿瓜、厚、香、槟、果：温化寒湿，行气和中。草、姜.枣：调和药性。（二）主治：1、真—肾不化气，水气泛滥—A、偏肾B、水湿较轻。水肿，尿少，下利少,腹痛，肢重，苔白滑，脉沉。2、实—脾不制水，寒湿阻滞—A、偏脾B、湿重气滞。水肿重，尿短少，便溏，胸腹胀满，苔厚腻，脉沉迟。三、说明：1、真武汤也是肾虚痰饮的主方。2、名词释：A、身瞤动B、振振欲擗地。3、实脾散注重理气，真武汤为什么不必？独活寄生汤《千金要方》一、组成：注意寄生、地黄、桂心、杜仲、牛膝、人参。二、作用特点：祛邪—祛风湿、止痹痛。①独活、秦艽、防风—除风湿。②细辛、肉桂—散寒。扶正：①益肝肾—桑寄、杜仲、牛膝。②补气血—八珍汤去白术。全方重在祛邪，兼以扶正，因为补肝肾药均能祛风湿、止痹痛、当归、川芎又行血以助祛邪。三、主治—痹证1、含义2、证型—邪实正虚3、病机—风寒湿邪痹阻，肝肾气血亏损。4、主症—痹证日久，肢节冷痛，屈伸不利，麻木不仁，腰膝酸冷，畏寒喜温,心悸气短,舌淡苔白,脉象细弱。四、临床应用：1、范围2、现代3、加减4、使用注意2020/4/11方剂学方证相对——直接用方案例一高某女患慢性肾盂肾炎，长期反复发作，久治不愈。发作时有高热头痛，腰酸腰痛，食欲不振，尿意窘迫，排尿少而有不快与疼痛感。尿液检查：尿中有脓球、上皮细胞、红细胞及白细胞等；尿培养有大肠杆菌。2020/4/11方剂学辨证：湿热侵及下焦之淋