后腹腔镜肾上腺切除术

后腹腔镜肾上腺切除术相关解剖肾上腺是人体相当重要的内分泌器官，由于位于两侧肾脏的上方，故名肾上腺。肾上腺左右各一，位于肾的上方，共同为肾筋膜和脂肪组织所包裹。左肾上腺呈半月形，右肾上腺为三角形。两侧共重10-15克。从侧面观察，腺体分肾上腺皮质和肾上腺髓质两部分，周围部分是皮质，内部是髓质。两者在发生、结构与功能上均不相同，实际上是两种内分泌腺。概念什么是肾上腺肿瘤呢？肾上腺肿瘤是指发生在肾上腺的肿瘤的统称。肾上腺肿瘤主要分为功能性和非功能性两大类，前者系指瘤体具有内分泌功能。肾上腺皮质和髓质均可发生肿瘤，会引起内分泌功能变异者称为功能性肿瘤，不引起内分泌功能改变者称为非功能性肿瘤。肾上腺肿瘤可分为两大类一、肾上腺皮质肿瘤：肾上腺皮质肿瘤包括——肾上腺皮质腺瘤、肾上腺皮质癌。它主要引起皮质醇增多症与原发性醛固酮增多症（多为腺瘤引起）。1、皮质醇增多症的主要表现为：向心性肥胖，满月脸、下腹、臀部、股部可有皮肤紫纹，体毛增多，常有痤疮，多有高血压、心悸、胸闷等症状，血糖增高，骨质疏松，腰背骨痛，性功能减退等。2、醛固酮增多症的表现为：高血压、低钾血症、周期性肌肉软弱、麻痹或抽搐。二、肾上腺髓质肿瘤：肾上腺髓质肿瘤——主要为嗜铬细胞瘤。它主要引起阵发性或持续性高血压、和代谢紊乱症群。主要表现为：突然血压增高，伴有头痛、心动过速、大汗、面色苍白等，常由情绪激动、剧烈运动、体位改变、腹部肿瘤受挤压等而引发。另外，还有基础代谢率增高的表现如低热、多汗、血糖高、乏力、体重减轻等。定义嗜铬细胞瘤是发生于肾上腺髓质、交感神经节、旁交感神经节或其他部位的嗜铬组织中的肿瘤。这种肿瘤持续或间接地释放大量儿茶酚胺(去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺)引起发作性高血压伴交感神经兴奋为主要临床表现的内分泌疾病。严重发作可引起心脑血管意外而危及病人生命。若能早期诊断，良性嗜铬细胞瘤经手术可以治愈。主要病因肾上腺肿瘤病人由于例数少，都是散在发生，除神经母细胞瘤多见于儿童外，其他都是成年男、女，看不出肿瘤的发生与其区、生长环境、职业性质、种族类别等有何关系。可能肾上腺肿瘤都与胚胎时期发育障碍有关，这提示在女性注重孕产期的生理、心理健康保健，保证胎儿的顺利健康发育，或许可能预防此种病变的发生。适应症后腹腔镜肾上腺切除术适用于绝大多数肾上腺外科疾病，包括：1、引起皮质醇增多症和原发性醛固酮增多症的肾上腺皮质增生性疾病和肾上腺皮质肿瘤。2、引起儿茶酚胺增多症的肾上腺髓质增生及肾上腺嗜咯细胞瘤。3、无功能偶发瘤，包括肾上腺囊肿、肾上腺髓性脂肪瘤和节神经细胞瘤等。4、局限性肾上腺恶性肿瘤（小于6cm，无明显包膜和血管侵犯），以及单一的肾上腺转移性肿瘤。患者基本信息姓名：曾维军性别：男年龄：52岁室别：泌尿B区床号：1床ID号：8784025病史摘要入院6天前，患者无明显诱因的出现右侧腰部疼痛，疼痛性质为持续性胀痛，疼痛程度较重，发病后患者到重庆市壁山县中医院就诊，予以止痛、对症治疗2天后症状基本消失，行超声检查发现左肾上方占位性病变，具体诊治不详。患者为求进一步诊治来我院就诊，门诊CT示“左侧肾上腺区占位，考虑肾上腺肿瘤，嗜咯细胞瘤可能”，以“肾上腺占位”收入我院泌尿科。术前诊断：左肾上腺占位手术名称：腹腔镜左肾上腺切除术麻醉方式：全麻手术体位与体位用物手术体位：右侧卧位，患侧向上，腰部垫高。手术体位与体位用物体位用物：肾桥垫1个，沙袋2个，侧卧位支手板1个，体位胶布1根。手术用物1、敷料、器械：开腹包、腹腔镜胆囊切除器械、中单。2、普通用物：1号、7号丝线，9×28三角针,纱布垫2张、消毒小纱布5张、显影小纱布5张、11号刀片、、保护套（1大1小）、吸引管2根、硅胶连接管1小段，灭菌注射用水，敷贴。腔镜器械镜头吸引器电凝钩超生刀大直角钳小直角钳弯钳弯剪气腹针保温杯大Hem-o-lok钳Hem-o-lok钳Hem-o-lok钳钛夹钳中Hem-o-lok钳小Hem-o-lok钳12mm一次性鞘卡10mm鞘卡5mm鞘卡60ml注射器可视腹膜后腔扩张器保温杯标本袋手术步骤常规消毒铺单。建立腹膜后操作间隙：于腋后线第十二肋缘下纵行切开皮肤2.0cm左右，以能伸入术者的食指为宜。止血钳钝性分离肌层及腰背筋膜，伸入食指，自下向上，自后向前分离腹膜后腔，将腹膜向腹侧推开。将筋膜扩张器放入腹膜后腔，充气600~800ml，维持球囊扩张状态3~5分钟后排气拔除。建立气腹：将后腹膜间隙扩开后，分别于左侧腋中线髂嵴上2cm切开约1cm的切口，左腋前线与十二肋交界处切开一约0.5cm切口，置入操作套管（鞘卡），放入观察镜，接气腹机，注入CO2气体至后腹膜压力维持在14mmHg左右。手术步骤清理腹膜后脂肪，显露腹膜后反折及肾周筋膜。手术步骤众向切开肾周筋膜，剥离肾上极脂肪，于肾上极的上内方寻找左肾上腺包块。手术步骤用超声刀分离左肾上腺前侧和后侧，切断细小血管及周围组织，再游离左肾上腺下极，找到左肾上腺中央静脉，于两端分别上Hem-o-lok、钛夹夹闭，用超声刀切断，最后游离肾上腺上侧及内侧，将肾上腺包块完整切除。。手术步骤把肾上腺装入标本袋经腋后线的套管穿孔处取出。手术步骤检查肾上腺窝有无出血，止血粉辅助止血，如无明显出血后于左侧肾旁置乳胶管一根，自左腋中线切口引出，接无菌引流袋。手术步骤清点器械纱布无误，拔除各套管及观察镜，缝合切口。术前、术中注意事项（一）采取有效措施，缓解病人麻醉前的紧张情绪。（二）建立两组静脉通道，术中输血补液量应比失血量大。在切断肿瘤的最后血管之前，需适当扩充血容量，这样可显著减少去甲肾上腺素的用量。（三）取出可视腹膜后腔扩张器时检查其完整性，防止破损后有异物遗留间隙内。（四）设置气腹机压力不高于15mmHg，避免气腹压力过高引起肿瘤释放儿茶酚胺，从而导致血压升高。术中注意事项（五）麻醉中力求避免缺氧和二氧化碳蓄积，因两者均可促使肿瘤的儿茶酚胺分泌增加，尤其在二氧化碳蓄积时极易并发严重心律失常，如室性心动过速，甚至心室纤颤。（六）手术中密切监护病人，准备充足的晶体及胶体溶液，以便在肿瘤切除前改变病人血容量相对不足的情况，并在肿瘤切除后维持有效的血容量。（七）手术操作肿瘤时力求平稳轻柔，尽量减少挤压和牵拉，以减少诱发高血压的因素.