工伤保险待遇申请表(工申1表)

工申1表工伤(亡)人员姓名公民身份号码工伤发生日期联系电话邮汇地址邮政编码待遇领取人姓名公民身份号码单位名称社保登记码联系人姓名联系电话联系地址邮政编码工伤认定日期劳动能力鉴定结论辅助器具配置项目辅助器具及医疗费用票据张数工伤保险待遇申请表个人基本信息单位盖章：上海市社会保险事业管理中心制用人单位信息待遇申报信息备注待遇支付方向调整因本单位已垫付相关工伤保险待遇共计元，并按规定提供了由工伤人员或待遇领取人签收的相关垫付凭证张，现申请将相关垫付待遇支付至本单位基本银行账户。（提示：单位基本银行账户若已发生变化，请按规定办理相关调整手续，以确保相关待遇按时足额支付。）填表说明详见背面例示。提供的材料和填报的内容均真实，如有不实，愿承担由此引起的相应法律后果。申请人签名：申请日期：年月日