无纸化病案归档方案

无纸化病案归档的重要意义■便于管理。形成独立完整的电子病历归档库后，医院电子病历的浏览和还原可不再依赖于HIS中的数据、各种病程文件和影像数据，从而有效地避免了因为医院信息系统的变化而导致电子病历的内容难以利用，为电子病历的管理带来了极大的方便。■便于检索、分析和学习。电子病历的内容以标准的PDF格式归档后，加上归档时以病人为主索引的方式组织内容，从而使得病人电子病历的检索、浏览与学习变得非常方便。■便于还原。病历库不仅记载了原始电子病历的内容，更重要的是记载了原始电子病历的格式，从而能够保障原始电子病历的打印还原。■节约成本。电子病历归档为原始电子病历的还原提供了有效的支持，使得医院平时不用随时打印纸张的电子病历成为可能，从而节约了大量打印纸张电子病历的成本。■便于共享。目前各个厂家的电子病历互不兼容，医院使用一个厂家的电子病历后，其他医院无法共享产生的电子病历内容。电子病历以标准的PDF格式归档后，使得医院之间共享电子病历变得非常容易。■安全性增强。首先病历以电子方式存储要比传统的纸张介质的存储更安全，由于对电子病历进行数字签名切实可行，归档病历库经过数字签名后，具有法律效应；其次归档后的电子病历采用权限控制、硬件密钥等安全技术，能更有效地控制病历的修改和打印。电子病历涉及的内容医院电子病历涉及的内容比较广泛，实际操作时需根据南阳第二人民医院（以下简称：南阳二院院）具体情况再行设计实施。基本内容如下：病案首页主要功能：选择病人就诊记录、浏览并直观显示病案打印预览信息打印要求：符合医院现行病案首页显示格式病程记录医疗文书打印对象信息系统说明入院记录医生医生站正反面打印诊断分析及诊疗计划医生医生站伤病员死亡报告单医生医生站病程记录医生医生站手术同意书医生医生站手术报告医生医生站手术前讨论医生医生站手术前小节医生医生站麻醉同意书医生医生站体外循环运转记录医生医生站手术记录医生医生站手术后病程记录医生医生站出院记录医生医生站死亡记录医生医生站病历讨论医生医生站会诊记录医生医生站委托授权书医生医生站特殊诊疗操作同意书医生医生站化疗同意书医生医生站腹腔镜手术前协议书医生医生站病重（病危）通知医生医生站死亡通知书医生医生站住院外出请假申请单医生医生站……医生医生站说明：根据医院实际情况增减，按照现行电子病历格式进行打印。医嘱记录主要包括：病人所有医嘱记录信息打印要求：按照现行医嘱格式打印检查医疗文书打印对象信息系统说明核磁报告单医技医生PACSCT报告单医技医生PACS放射报告单医技医生PACSB超报告单医技医生PACS病理报告单医技医生PACS心电图报告单（纸张）医技医生PACS脑电图报告单（纸张）医技医生PACS纤维支气管镜报告单（纸张）医技医生PACS膀胱尿道镜检查记录医技医生PACS……说明：根据医院实际情况增减，格式可以采用相对统一的打印形式。检验主要包括：病人所有检验报告单打印要求：参考现行报告单格式打印体温单主要包括：符合医院现行体温单打印要求：参考现行体温单格式打印，目前体温单上有手写项目。生命体症记录单主要包括：符合医院现行生命体征记录单打印要求：参考现行生命体征记录单打印血氧饱和度记录单主要包括：符合医院现行血氧饱和度记录单打印要求：参考现行血氧饱和度记录单打印麻醉记录单主要包括：符合医院现行麻醉记录单打印要求：参考现行麻醉记录单格式打印其他医疗文书主要包括：其他电子化的医疗文书。其他非电子化医疗文书主要包括：病人或家属亲笔签字的知情同意书、授权委托书等文书打印、签字后的纸质存储归档要求：快速扫描归档电子病历归档系统设计电子病历归档整体设计思想充分分析和整合医院现有信息系统采用智能虚拟打印技术，将原始电子病历的内容和格式转换成标准的PDF格式建立电子病历索引库，方便医院进行检索、分析和学习病历（采用B/S模式）；电子病历存储服务管理负责电子病历管理上传、下载和存储管理非电子化病历（病人家属签字等）快速扫描归档软、硬及功能权限的等级管理，实现病历归档、打印及浏览的安全管理。系统结构示意图电子病历归档流程设计病历归档流程详细描述：※病人出院时护士站将患者的病案资料从各信息系统中调出并进行界面集成与展现，并按照一定的顺序生成一个电子病历归档清单（树）进行病历校对与完整性审核，如病历缺失提醒相应科室医生及时补齐。HISPACSLISAIMISEMR......信息集成文件服务管理电子病历（PDF）电子病历索引库病案医生护士医技其他InternetExplorer(IE)病历检索学习集成展现智能打印病历管理管理护士临床病人首页病程医嘱检查检验麻醉护理...自动归档首页归档快速扫描病历管理借阅审批归档质控电子化病历纸张病人家属（签字）清单模板手工维护自动生成病历清单索引非电子病历智能打印病历质控病案室病历学习归档临床病人病历共享病历复印病历利用※对病人或家属亲笔签字的知情同意书、授权委托书等签字或手工医疗文书，护士可通过系统模板实现扫描归档清单录入。※审核无误后生成电子病历归档清单，明确该患者病历的内容及页数。※审核完毕后，插入密钥进行病历“提交”归档，系统自动以PDF格式按ID号集中存储于电子病历归档服务器中。※审核并归档的病历只有在质控科和病案室的授权后才能修改并进行二次归档。※病案室在病案编目后进行病案首页归档，对于签字医疗文书根据病历归档清单进行快速扫描归档，并审核病历归档的完整性。※归档后，如发生病历修改或变更，病案室在接收到变更的病历后，进行手工重新归档。※病历质控人员在可通过病历浏览程序进行病历质控，可保存自己的质控意见。病历书写的医生可根据质控意见进行病历变更，并主动将病历返回护士站或病案室结束此次质控流程。系统架构及开发环境系统架构系统采用C/S和B/S混合架构，其中护士病历浏览和归档采用C/S架构，病历检索、浏览与借阅采用B/S架构。开发环境电子病历的浏览及自动归档C#.net电子病历的文件服务管理windowsserver2008/C#.net病历检索、浏览与借阅管理ASP.NET/C＃语言开发电子病历索引库Sqlserver2008R2电子病历归档的途径电子病历归档库是记录病人病历的完整的电子档案库，为了减少因病历归档而额外带来的工作量，可以采用多种方式归档病历。1）电子病历自动归档电子病历可直接进行在线归档。通过系统接口方式和供应商集成方式来实现PDF文件的自动生成和上传。其中，与HIS的接口可以通过主动抓取方式来虚拟打印PDF。而像PACS，LIS，护理系统等，可以采用由供应商调用我们提供的API函数，实现PDF的监控打印和自动上传。这种方式能够更好的保持数据的及时性和准确性。当这些供应商的系统模块发生变化，也不影响最终PDF的生成。不需要系统接口来改变。关于PDF文件上传，我们提供标准ＡＰＩ上传函数（EMRFSRVS.dll），具体信息如下：PutFile(SerIPAddr,LocalFileName,RemoteFileName,Protocol,flag)2）扫描方式归档病人家属签字或非电子化病历通过扫描仪快速归档。病历索引库电子病历归档的目的就是便于存储、检索、统计、利用和分析。因此，建立电子病历的索引库是病历归档不可缺少的一部分。系统将在充分分析病案首页、诊断及治疗等病历信息基础上，建立以病历关键字为基础的电子病历索引库。系统功能概述集中浏览和归档对分散在数据库、病历文件库和影像库中的病人原始电子病历进行集中浏览和归档。由于病人电子病历涉及一些特殊格式的报告，完整还原这些报告需要获得对应的报告处理控件以及相关接口。图5.13.1智能打印采用专用的电子病历智能打印技术，将这些报告转换成标准的PDF文件存储在归档服务器中，PDF文件中不仅记载了报告的内容，同时带有原始的报告板式，是原始纸张电子病历的电子形式的拷贝。图5.13.2EMRPDFCreator打印机＋智能虚拟打印接口EMRPrintPDF扫描归档历史纸质病历进行分类扫描按无纸化病历分类规则，对扫描生成的每页PDF文件进行类别标识，为自动编辑提供识别条件。临床纸质文件分类扫描对临床中不便直接转换成电子文档的纸质文件（如对于病人或家属亲笔签字的知情同意书、授权委托书等签字或手工病历等相关医疗文书等），通过专用拍摄设备转换为PDF格式的电子文档，并存储到病历归档服务器中。图5.13.3快速扫描界面归档电子病历的文件服务归档电子病历的文件服务器中保存着全部的电子病历文件，以标准的PDF格式存放，是电子病历归档的核心服务器。归档电子病历文件服务提供归档文件的检索、存储、版本更新、备份和恢复等各种服务，为归档电子病历的使用提供必要的接口。电子病历归档存储采用结构化管理，即在每次住院电子病历存储目录内，采用信息文件方式记录归档清单和关键词。当单独浏览某个病人病历时，直接打开结构化文件就可以直接关联并浏览病历；关键词信息则基本可以实现病历索引的还原。图5.13.4归档文件列表及结构化文件归档电子病历的索引库系统在充分分析和提取现有系统中病历的关键词（例如：首页、诊断等），在病历归档的同时，建立电子病历归档索引库，方便将来病历的检索、分析和浏览。电子病历的检索、浏览和导出管理根据各种条件帮助使用人员快速定位到需要的病人电子病历，检索的条件包括：病人ID、病人姓名、住院号、病人出生日期、住院科室、住院时间、出院科室、出院时间、主治医生、出院诊断等。系统提供对单个病人进行病历导出功能，导出的病历采用目录化界面直接浏览，无需查找定位。本模块提供对归档电子病历的浏览功能。图5.13.6.1病历检索图5.13.6.2病历浏览归档电子病历的审核管理归档前，病历审核人员在可通过病历浏览程序进行病历浏览，并在发现病历存在的问题后可保存自己的审核意见。病历书写的医生可根据审核意见进行病历修正。归档后，病案室和质量管理科可通过归档病历树进行质控、审核，可以将修正需求及时保存并反馈，病历书写的医生可根据质控修正需求进行病历修正。打印管理本模块除具有归档电子病历的检索和浏览功能外，还提供归档电子病历的打印功能。打印权限控制打印电子病历受到严格的控制，除在系统中授权具有打印权限外，还必须验证硬件密钥才能实现打印操作。复印病历者身份或授权证明归档，复印病历者需提供身份证及相关证明，登记备案。系统完整记录了电子病历的打印日志，并在每次打印时，提醒操作人员是首次打印还是多次打印，记录打印次数。病案全文打印根据检索的病案，可以打印病人的全套病案原文。指定病案部分章节打印根据用户的需要，可以勾选需打印的病案的栏目，实现自定义打印功能。定制模板打印根据对病案打印的实际需求，可定制特殊的模板打印，来实现各种不同的需要，如医疗质量管理、医保及特殊病种、公检法部门、交警部门、伤残鉴定、商保，可按照模版所指定的章节打印病案原文；安全管理物理安全提供UKEY登陆模式：提供唯一的UKEY作为身份验证的方式。（院方自备）图5.13.9.1身份密钥跟踪管理归档电子病历除物理安全外，还涉及到病历的浏览权限、打印权限、打印日志以及打印病历的跟踪等。图5.13.9.2病历授权归档日志提供了电子病历归档过程的详细日志，确保每一份病历归档都有日志记录。打印日志完整记录了已经打印的电子病历的内容和数量，并且只有具备打印密钥的人才能够进行病历打印，通过已打印病历的管理模块跟踪这些已经打印成纸张的电子病历的去向。图5.13.9.3病历打印跟踪设防拍水印设置为了防止病历浏览人员通过屏幕拷贝等方式打印电子病历，提供浏览的电子病历均带有水印。水印的标志可以自行设计（可以是登录者信息、单位信息或者警告信息等）。图5.13.9.4病历浏览水印登记备案复印病历者身份或授权证明归档，复印病历者需提供身份证及相关证明，登记备案。特殊病案不予申请调阅对于特殊病案，例如封存、纠纷、涉密、欠费、死亡、缺陷病案不予申请调阅限定查阅内容管理员可以控制，每位借阅者查阅病案的内容，如控制到目录、到页面、到区域级等。单点登陆操作一个账号只能在一个工作站上登陆。权限管理本系统的所有操作权限都有管理