石家庄市医保中心慢性病认定表20100914

石家庄市市区未实行公务员医疗补助人员慢性病病种认定表单位名称：姓名性别年龄近期一寸照片卡号宅电/手机家庭住址病情概况（本人或接诊医师帮助填写）首次发病时间_____年____月____日，主要症状：近期复查诊断结果：申请人：______________年___月___日（在序号上打√）申请病种1．再生障碍性贫血；2．糖尿病(具有心、脑、肾、眼底损害合并症之一）；3．系统性红斑狼疮（多系统受累）；4．慢性充血性心力衰竭（Ⅱ度及其以上）；5．脑血管病（具有偏瘫、失语等神经功能缺损体征）；6．冠心病；7．高血压病（Ⅲ期）；8．类风湿性关节炎（关节严重变形，功能受限）；9.慢性肾功能衰竭（未达到透析程度）；10.慢性肝炎；11.肝硬化；12.精神分裂症；13.股骨头坏死；14.肺结核。已鉴定病种及认定时间新申报病种注：需提交二级及以上医疗机构病历资料：病历本、化验报告单、心电图、X片、CT片、MRI及诊断证明。本表一式两份，本人一份、市医疗保险管理中心一份。用人单位意见盖章经办人（签名）：主管领导（签名或盖章）：年月日市医保中心意见医审处意见经办人签名：处长签名：年月日主管领导意见（盖章）签名：年月日备注说明：用人单位及职工应按照慢性病诊断和要求出具的诊断资料据实申报。申报认定慢性病的病种一般不超过两种，两种以上须指定医院复查。