姚梅龄伤寒症候分类纲目

【第一篇太阳病】太阳病，是指人体太阳经的病变。太阳经，包括两经两腑。两经即足太阳膀胱经与手太阳小肠经；两腑即膀胱腑与小肠腑。太阳经经脉禀天之阳气最足，应天之巨阳而为人身巨阳，故太阳经脉为三阳之经，亦即太阳经具“标阳”之性。膀胱为人体州都之官，为寒水之府，故其性寒，加之其秉承先天之本肾脏的寒水之气，故其生理寒性甚强；小肠为传化物之腑，其秉心火之余气，性亦属火，而能传化物，泌别清浊。两腑之气相较，膀胱之气强于小肠之气；“两经一气”合化的结果，是火从水化，热从寒化，最终形成的太阳本气为“寒气”，故内经会说：“太阳之上，寒气主之”（《素问·天元纪大论》）。由此可见，太阳经的“两经一气”为足经司令。综上所述，太阳经的生理性质，是本寒而标阳。“阳者，卫外而为固也”（《素问·生气通天论》）。太阳经为人身巨阳，自然肩负卫外之功，若要卫外，则又必具统营卫之力，始能固护人身肌肤之表，而太阳经正具此力，故又云太阳统营卫，主皮毛，为人身藩篱而主表。外邪伤人，多首伤太阳，原因即缘于此。《伤寒论》是为讨论外寒伤人所致各种病变的专书。外寒为阴邪，最易伤阳；加之外寒伤人，必从表入，故伤寒之为病，多首伤太阳经形成太阳病变，故张仲景云：“伤寒一日，太阳受之”（第4条），且将“太阳病”列于《伤寒论》之首。太阳既主表，外邪伤人既多首伤太阳，而外邪又有风、寒、暑、湿、燥、火六淫之别，故太阳病中理应包括六淫伤太阳的六大类病证。事实亦复如此，临床确有六淫分别引起的太阳病，为此，张仲景在《伤寒论》中分别载述了除“燥证”以外的风（太阳中风）、寒（太阳伤寒）、暑（太阳中暍）、湿（太阳风湿）、“火”（太阳风温）的太阳病。然因《伤寒论》系专论外寒致病者，故其只详论太阳伤寒与中风，其余三种太阳病只简单列叙或列为附篇，主要用作与太阳伤寒及太阳中风相鉴别。第一章太阳主证“太阳之上，寒气主之”。寒气既为太阳经的生理主气，而外寒伤人又多首犯太阳经，故外寒伤人易产生“同气相求”的效应，促使太阳经寒化太过形成太阳经的寒邪，导致太阳伤寒证。由于太阳伤寒证的病因性质与太阳主气之寒气一致，故太阳伤寒证即为太阳之主证。另外，“……风者，百病之始也”（《素问·生气通天论》），外寒伤人，多挟风邪，合而为风寒中人；加之仲景当年气候温度甚低，寒邪流行，即使是风邪伤人，亦多为挟寒之风，性属寒风，易形成寒风犯太阳之表的太阳中风证，故太阳中风证亦属太阳主证；水之气即为寒，故太阳寒水（饮）之证，亦为太阳主证。有鉴于此，本章的太阳主证，包括太阳伤寒、太阳中风及太阳寒水（饮）三类证候。而其它淫邪（包括风温和暑湿等）所致太阳病变，则列入太阳变证中讨论。第一节太阳主证表证外感风寒之邪伤人，太阳经首当其冲，而太阳经本身亦有表里之分，然则风寒淫邪多先伤太阳之表还是太阳之里呢？从理论和临床事实来看，风寒外淫多先伤太阳之表。所谓太阳之表，指的是属膀胱的足太阳经脉、属小肠的手太阳经脉、统属于手足太阳经标阳的体表营卫、以及由体表营卫营养和主司的皮毛（有时亦涉及肌肉）；所谓太阳之里，指的是膀胱腑与小肠腑、以及运佈于其中的气血阴阳。从理论上讲，外感风寒之邪属外淫，伤人必从表入，伤太阳经亦应首伤太阳之表，形成太阳表证，然后邪气才会“随经”（127条）入里，传为太阳里证，或循经传至其它经形成它经之证。从临床来看，事实即是如此。所以，《伤寒论》的第一条，即通过列叙太阳风寒表证的共同主症，开始讨论太阳病乃至伤寒病，本书亦首列太阳主证中的伤寒表证，以后才逐次展开太阳经的其它证候以及《伤寒论》中的各种病证的讨论。（姚梅龄整理）一．伤寒（表实）【相关原文】1.太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。（1）2.太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒、体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名曰伤寒。（3）3.脉浮，宜以汗解……。（119）4.脉浮数者，法当汗出而愈……。（49）5.脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤。脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤。（51）6.太阳病，头痛，发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。麻黄汤方：麻黄三两（去节）桂枝二两（去皮）甘草一两（炙）杏仁七十个（去皮尖）。右四味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升半，去滓，温服八合，覆取微微似汗，不须啜粥。余如桂枝法将息。（35）7.久病，若发汗……阴阳自和者，必自愈。（57）8.太阳病，十日以去，脉浮细而嗜卧者，外已解也……脉但浮者，与麻黄汤。（37）9.太阳病未解，脉阴阳俱停，必先振慄，汗出而解。但阳脉微者，先汗出而解……（95）10.太阳病，脉浮紧，无汗，发热，身疼痛，八九日未解，表证仍在，此当发其汗。服药已微除，其人发烦，目瞑，剧者必衄，衄乃解。所以然者，阳气重故也。麻黄汤主之。（46）11.伤寒脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤主之。（54）12.太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦燥不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈……（70）13.大下之后，复发汗，小便不利者，亡津液故也。勿治之，得小便利，必自愈。（58）14.桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热，汗未出者，不可与也，当须识此，勿令误也。（17）15.太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆……（44）16.伤寒脉浮，发热无汗，其表不解者，不可与白虎汤……（173）17.脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之，假令尺中迟者，不可发汗，何以知其然，以营气不足、血少故也。（50）18.淋家，不可发汗……（85）19.疮家，虽身疼痛，不可发汗……（86）20.衄家，不可发汗……（87）21.亡血家，不可发汗……（88）22.咽喉干燥者，不可发汗。（84）23.……欲自解者，必当先烦，乃有汗而解。何以知之，脉浮故知汗出解也。（119）24.太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，圊便欲自可，一日二三度发，脉微缓者，为欲愈也。……（23）25.太阳病，脉浮紧，发热，身无汗，自衄者，愈。（47）26.太阳病，欲解时，从巳至未上。（9）27.太阳病头痛，至七日以上自愈者，以行其经尽故也。若欲再经者，针足阳明，使经不传则愈。（8）28.病有发热恶寒者，发于阳也……发于阳者，7日愈……以阳数七……故也。（7）29.伤寒二三日，阳明少阳证不见者，为不传也。（5）30.伤寒一日，太阳受之，脉若静者，为不传也。颇欲吐，若燥烦，脉数急者，为传也。（4）【原文解释】1．“脉阴阳俱紧”（见上述【相关原文】2．所引《伤寒论》原文3条）：此处脉阴阳分别指脉沉取和浮取。意即此时紧脉不只现于浮部，即使按至沉部，仍然显紧脉。2．“衄”（见上述【相关原文】11．所引《伤寒论》原文54条）：此条“衄”指鼻衄，乃因寒闭太阳之表，卫阳被遏渐盛，化为一时性的火热与表寒相争，在热胜寒却之际，可因火热上炎伤及阳络而致鼻衄，且衄后火亦自除，故衄后太阳表寒证可自愈。也正因于此，原文54条的“麻黄汤主之”数字应紧接于“不发汗”之后（汉代书籍常有倒置行文法），即在鼻衄之前就当投以麻黄汤，否则其病自愈后再服麻黄汤，于理于实均不符，更何况麻黄汤中的桂枝本身就有辛温动血之虞。3．“尺中迟”（见上述【相关原文】17．所引《伤寒论》原文50条）：指寸口脉一息不足四至，且兼尺部无力之象，多属营阴不足之征。4．“圊便”（见上述【相关原文】24．所引《伤寒论》原文23条）：如厕解大便之意。5．“欲再经”（见上述【相关原文】27．所引《伤寒论》原文8条）：指病变将传经于阳明。6．“脉若静者”（见上述【相关原文】30．所引《伤寒论》原文4条）：“脉静”是指脉既不数，且不弹指。若脉略弹指，或脉数，甚至数疾者，即为“脉不静”。若脉弹指明显，甚至鼓指，则脉不仅是“不静”，而应直接写明“脉弹指”或“脉鼓指”。7．《伤寒论》原文之中，尚有大量有关太阳伤寒表证失治或误治之后变生他证（包括太阳经与他经的兼证，以及其他五经的证候）的条文，不能说与本证无关，但由于一则条文太多，二则变化之后的证候已不属本证或不属单纯的太阳伤寒表证，故此处均舍去未列。此后各证的【相关原文】均仿此例。【临床现症】患者在患病之前，往往有感受外风外寒的病史，且往往是感受外寒的第一二日即发病。主症：恶风寒，发热，头痛，骨节疼痛，无汗，脉浮。或现症：项强、身疼腰痛；不欲食、呕逆；咳喘，或胸满；或初病之日患者暂时未发热而仅恶寒（其实此时量体温多半有发热），半日后或第二日即感到发热而恶寒也；脉浮兼紧，或脉浮数，或但浮而不弱；舌质多正红，舌苔一般为薄白苔。【病因病机】太阳经统营卫而主肌肤，主一身之表。风寒之邪伤人，太阳必首当其冲。而太阳经以寒为本气，即所谓“太阳之上，寒气主之”（《素问·天元纪大论》），风寒客邪复从外犯，以寒引寒，内外相引，导致太阳经本气寒化太过，形成太阳表寒，遂成太阳伤寒表证。寒郁肌肤，卫阳被遏，故“必恶寒”，此为太阳伤寒表证必具之主症。患者虽厚衣覆被，亦觉寒冷难忍。寒邪闭表，营卫被郁，则卫阳必奋起以驱阴寒，以行营气，正邪相争，以致发热。所谓“或未发热”，乃属初起恶寒显著，患者暂时没有感到发热，原因是寒风闭表，卫阳被压抑过甚，一时不得伸张而暂时无法与寒邪剧争所致，其实此时往往会现尺肤热，体温表亦可发现体温已升高。但本证属邪实正盛，寒闭愈甚，则卫阳与之相争也就愈烈，因而，临床常表现为恶寒愈甚，发热愈甚。发热，是机体抵抗疾病的应有现象。太阳经脉从头下项，挟脊抵腰，行人身之表，寒邪凝闭，太阳经气郁阻，营气亦因之阻滞不行，不通则痛，故见“头痛”、“项强”、“身体疼痛”、“骨节疼痛”、“腰痛”；且因寒性收引凝敛，其疼痛的特点是多为紧束牵强感。卫气闭遏，毛窍则阖而不开，故身虽有发热却无汗，甚至“不能得小汗出”（23条）。寒邪在表，卫气起而抗争于表，其脉当浮；紧脉之形成，缘于寒邪外束有力，卫气与之抗争，而现左右弹指有力之象；症现发热，则可脉数，可表现为脉浮紧而躁动，当属躁动弹指之象。本证正气尚实，故脉必不弱。太阳主卫气、主皮毛，肺亦主卫气、主皮毛，肺司呼吸，寒邪闭表遏卫，既可使太阳经气失常，亦可致肺气失宣，进而壅阻失降，太阳经病变与肺之病变相互干扰也就不足为怪了，故太阳表寒证亦可见咳喘，甚至兼现轻度胸满。呕逆是因表寒闭阻肌肤，而肌肉又为胃所主，肌表之气被闭可间接影响胃气不舒，失去正常受纳顺降之功，故可致不欲食而呕逆。综上所述，本证属太阳主证表证，伤寒表实之证。【鉴别诊断】1．诊断主要依据是恶寒发热同现、脉浮、头痛、项强、无汗。2．确诊依据：（1）凡临床表现符合上述“诊断主要依据”者，即可确诊为本证。（2）若发病的第一日，患者只觉恶寒而未觉发热，因第二日必发热故可视同发热恶寒同现；若无明显项强，只须具备身疼腰痛、骨节疼，亦可诊断本证；若仅微出汗，即属汗出不彻，亦属寒闭太阳之表；同时，“阳明少阳证不见者”（第5条）亦可助太阳表寒证的确诊。3．鉴别诊断要点：（1）与太阳中风（表虚）证鉴别。本证无汗，中风证时自汗；本证脉不虚，不弱，不软，甚至脉紧，而中风证常“脉缓”，且《伤寒论》中的太阳中风桂枝汤证的所谓的“脉缓者”（第2条），有脉软之意。（2）与太阳风温表证鉴别。本证恶寒无汗，而风温表证多汗出不恶寒（即使初起微恶风也会很快自行消失）；本证多无口渴，而风温表证多口渴。（3）与太阳风湿表证鉴别。本证多为身紧痛而不重，风湿表证多为身痠疼而重。（4）与少阴伤寒表证鉴别。本证脉常浮而不沉，少阴伤寒表证脉必沉。【治疗方法】1.治法：辛温发表取微汗。2.方药：麻黄汤：麻黄10g桂枝6g炙甘草3g杏仁10g。用水适量，服一剂后若汗不出，当日可继服一剂。关于《伤寒论》中有关麻黄先煎去上沫，以及麻黄煎药时间较长的问题，本书作者不懂，不敢妄加评判。3.宜忌：（1）服药后的注意点：药后避风，静卧温覆取微汗。饮食宜清淡，忌食生冷、荤油厚腻、奶酪、腐败恶臭之类食品。（2）凡阴血亏虚、阳虚之体者，如淋家（湿热伤阴小便淋疼者）、疮家（身生疮毒久而伤血）、衄家（营血虚而有热所致的常衄血者）、亡血家、阴虚内热之体而现咽喉干燥者、以及营虚血少而现脉尺中迟者等，即使兼有太阳表证，皆禁用麻黄汤辛温峻汗发表，以免更伤阴血和阳气而变生他证。（3）太阳病，八九日不解，风寒闭