第8版神经病学第十二章-中枢神经系统感染性疾病(1)

目录作者:谢鹏单位:重庆医科大学附属第一医院第十二章中枢神经系统感染性疾病目录第一节病毒感染性疾病第二节细菌感染性疾病病原微生物侵犯中枢神经系统（centralnervoussystem，CNS）的实质、被膜及血管等引起的急性或慢性炎症性（或非炎症性）疾病即为中枢神经系统感染性疾病神经病学（第8版）病原微生物主要通过三种途径进入中枢神经系统血行感染；直接感染；神经干逆行感染中枢神经系统感染性疾病概述病毒感染性疾病第一节单纯疱疹病毒性脑炎（herpessimplexvirusencephalitis，HSE）是由单纯疱疹病毒感染引起的一种急性中枢神经系统感染性疾病；呈全球分布；一年四季均可发病；无明显性别差异，任何年龄均可发病。神经病学（第8版）病毒感染性疾病一、单纯疱疹病毒性脑炎病因及发病机制神经病学（第8版）单纯疱疹病毒(HSV)病毒感染性疾病一、单纯疱疹病毒性脑炎患者和健康携带病毒者是主要传染源，主要通过密切接触与性接触传播，亦可通过飞沫传播HSV首先在口腔和呼吸道或生殖器引起原发感染，机体迅速产生特异性免疫力而康复，但不能彻底消除病毒，病毒以潜伏状态长期存在体内，当人体受到各种非特异性刺激使机体免疫力下降，潜伏的病毒再度活化，引起颅内感染神经病学（第8版）病毒感染性疾病一、单纯疱疹病毒性脑炎病因及发病机制病理病理改变主要是脑组织水肿、软化、出血、坏死，以颞叶内侧、边缘系统和额叶眶面最为明显，亦可累及枕叶。神经病学（第8版）非对称性出血(常累及颞叶内侧&额叶下部)病毒感染性疾病一、单纯疱疹病毒性脑炎神经细胞和胶质细胞核内可见嗜酸性包涵体，包涵体内含有疱疹病毒的颗粒和抗原，是其最有特征性的病理改变。神经病学（第8版）神经元和胶质细胞核内可见CowdryA型（嗜酸性）包涵体病毒感染性疾病一、单纯疱疹病毒性脑炎病理临床表现多急性起病，约1/4患者有口唇疱疹史。临床常见症状包括头痛、呕吐、轻微的意识和人格改变、记忆丧失、轻偏瘫、偏盲、失语等。约1/3的患者出现全身性或部分性癫痫发作。病情常在数日内快速进展，可出现嗜睡、昏睡、昏迷或去皮质状态，部分患者在疾病早期迅即出现昏迷。重症患者可因脑疝形成而死亡。神经病学（第8版）病毒感染性疾病一、单纯疱疹病毒性脑炎辅助检查脑电图检查常出现弥漫性高波幅慢波，以单侧或双侧颞、额区异常更明显。神经病学（第8版）脑电图病毒感染性疾病一、单纯疱疹病毒性脑炎神经病学（第8版）CT：局灶性低密度区，散布点状高密度(颞叶常见)磁共振额颞叶病灶，T1WI低信号、T2WI高信号病灶一、单纯疱疹病毒性脑炎病毒感染性疾病辅助检查脑脊液常规检查压力正常或增高；有核细胞数增多为（50～100）×106/L，淋巴细胞为主，可有红细胞数增多，蛋白质呈轻、中度增高，糖与氯化物正常。脑脊液病原学检查用PCR检测病毒DNA，可早期快速诊断。脑活检是诊断单纯疱疹病毒性脑炎的金标准。神经病学（第8版）病毒感染性疾病一、单纯疱疹病毒性脑炎辅助检查神经病学（第8版）诊断及鉴别诊断诊断主要依靠病史和体征，结合脑电图、脑脊液、头颅CT和头颅MRI等检查。需与下列疾病鉴别：带状疱疹病毒性脑炎、肠道病毒性脑炎、巨细胞病毒性脑炎、急性播散性脑脊髓炎。病毒感染性疾病一、单纯疱疹病毒性脑炎治疗包括抗病毒治疗，辅以免疫治疗和对症支持治疗抗病毒药物治疗阿昔洛韦（acyclovir）：常用剂量为15～30mg/（kg·d），分3次静脉滴注，连用14～21天更昔洛韦（ganciclovir）：用量是5～10mg/（kg·d），每12小时一次，静脉滴注，疗程14～21天神经病学（第8版）肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素能控制HSE炎症反应和减轻水肿。常用地塞米松10～15mg，静脉滴注，每日1次，连用3～5天后改为泼尼松口服逐渐减量对症支持治疗一、单纯疱疹病毒性脑炎病毒感染性疾病神经病学（第8版）预后预后取决于疾病的严重程度和治疗是否及时。如未经抗病毒治疗、治疗不及时或不充分，病情严重则预后不良，死亡率可高达60%～80%。病毒感染性疾病一、单纯疱疹病毒性脑炎病毒性脑膜炎（viralmeningitis）是一组由各种病毒感染引起的脑膜急性炎症性疾病，临床以发热、头痛和脑膜刺激征为主要表现。病理表现为脑膜弥漫性增厚，镜下可见脑膜有炎性细胞浸润，侧脑室和第四脑室的脉络丛亦可有炎性细胞浸润。病毒感染性疾病二、病毒性脑膜炎神经病学（第8版）本病以夏秋季为高发季节，临床表现可因患者的年龄、免疫状态和病毒种类及亚型的不同而异，如幼儿可出现发热、呕吐、皮疹等症状，而颈强轻微甚至缺如；手—足—口综合征常发生于肠道病毒71型脑膜炎，非特异性皮疹常见于埃可病毒9型脑膜炎。神经病学（第8版）脑脊液压力正常或增高，白细胞数正常或增高，蛋白质可轻度增高，糖和氯化物含量正常。本病是一种自限性疾病，主要是对症治疗、支持治疗和防治并发症。二、病毒性脑膜炎病毒感染性疾病（一）进行性多灶性白质脑病进行性多灶性白质脑病（progressivemultifocalleucoencephalopathy，PML）是一种由人类多瘤病毒中的JC病毒引起的亚急性致死性的脱髓鞘疾病。常发生于细胞免疫功能低下的患者。神经病学（第8版）病毒感染性疾病三、其他病毒性感染性脑病或脑炎（一）进行性多灶性白质脑病亚急性或慢性起病，常以人格改变和智能减退起病，其他神经系统症状和体征包括偏瘫、感觉异常、视野缺损、共济失调等。MRI可见病灶部位T2均质高信号，T1低信号或等信号。本病缺乏有效的治疗方法，病程通常持续数月，80%的患者于9个月内死亡。神经病学（第8版）三、其他病毒性感染性脑病或脑炎病毒感染性疾病（二）亚急性硬化性全脑炎亚急性硬化性全脑炎（subacutesclerosingpanencephalitis，SSPE）是由麻疹缺陷病毒感染所致。神经病学（第8版）麻疹病毒麻疹病毒病毒感染性疾病三、其他病毒性感染性脑病或脑炎临床表现可分为①早期：表现为认知和行为改变②运动障碍期：数周或数月后出现共济失调、肌阵挛（响声可诱发）、舞蹈手足徐动、肌张力障碍、失语和失用症，也可有癫痫发作③强直期：肢体肌强直，腱反射亢进，Babinski征阳性，去皮质或去大脑强直，可有角弓反张神经病学（第8版）病毒感染性疾病三、其他病毒性感染性脑病或脑炎脑脊液免疫球蛋白增高，可出现寡克隆带；血清和脑脊液麻疹病毒抗体升高脑电图可见2～3次/秒慢波同步性暴发，肌阵挛期5～8秒出现一次CT示皮质萎缩和多个或单个局灶性白质低密度病灶，脑室扩大目前尚无有效的治疗方法，患者多在1～3年内死亡神经病学（第8版）病毒感染性疾病三、其他病毒性感染性脑病或脑炎（三）进行性风疹全脑炎进行性风疹全脑炎（progressiverubellapanencephalitis，PRP）是由风疹病毒感染引起的儿童和青少年的慢性脑炎神经病学（第8版）本病约在20岁发病，行为改变、认知障碍和痴呆常为首发症状，小脑性共济失调明显，病程与SSPE相似，发展至昏迷、脑干受累于数年内死亡CT可见脑室扩大。脑脊液淋巴细胞增多和蛋白升高；血清和脑脊液抗风疹病毒抗体滴度升高目前无特异治疗病毒感染性疾病三、其他病毒性感染性脑病或脑炎细菌感染性疾病第二节化脓性脑膜炎（purulentmeningitis）是由化脓性细菌感染所致的脑脊膜炎症，通常急性起病，好发于婴幼儿和儿童化脓性脑膜炎最常见的致病菌为肺炎球菌、脑膜炎双球菌及流感嗜血杆菌B型神经病学（第8版）细菌感染性疾病一、化脓性脑膜炎病理基本病理改变是软脑膜炎、脑膜血管充血和炎性细胞浸润神经病学（第8版）蛛网膜下腔充满脓性渗出物血管扩张充血蛛网膜下腔内有多量脓液堆积致大部分脑表面的沟回结构不清脑膜血管高度扩张充血细菌感染性疾病一、化脓性脑膜炎临床表现感染症状发热、寒战或上呼吸道感染表现等脑膜刺激征表现为颈项强直，Kernig征和Brudzinski征阳性。但新生儿、老年人或昏迷患者脑膜刺激征常常不明显颅内压增高表现为剧烈头痛、呕吐、意识障碍等局灶症状部分患者可出现局灶性神经功能损害的症状，如偏瘫、失语等其他症状如脑膜炎双球菌脑膜炎（又称流行性脑脊髓膜炎）菌血症时出现的皮疹神经病学（第8版）细菌感染性疾病一、化脓性脑膜炎辅助检查血常规检查白细胞计数增加，通常为（10～30）×109/L，以中性粒细胞为主脑脊液检查压力常升高；外观混浊或呈脓性；细胞数明显升高，以中性粒细胞为主，通常为（1000～10000）×106/L；蛋白质升高；糖和氯化物降低。涂片革兰染色阳性率在60%以上，细菌培养阳性率在80%以上影像学检查MRI早期可正常，随病情进展T1加权像上显示蛛网膜下腔高信号，可不规则强化，T2加权像呈脑膜高信号。后期可显示弥散性脑膜强化、脑水肿等神经病学（第8版）细菌感染性疾病一、化脓性脑膜炎诊断与鉴别诊断急性起病的发热、头痛、呕吐，查体有脑膜刺激征，脑脊液压力升高、白细胞明显升高，即应考虑本病。确诊须有病原学证据需与病毒性脑膜炎、结核性脑膜炎和隐球菌性脑膜炎等鉴别神经病学（第8版）细菌感染性疾病一、化脓性脑膜炎治疗与预后抗菌治疗：应掌握的原则是及早使用抗生素，通常在确定病原菌之前使用广谱抗生素，若明确病原菌则应选用敏感的抗生素未确定病原菌：三代头孢的头孢曲松或头孢噻肟常作为化脓性脑膜炎首选用药确定病原菌：应根据病原菌选择敏感的抗生素神经病学（第8版）细菌感染性疾病一、化脓性脑膜炎激素治疗对病情较重且没有明显激素禁忌证的患者可考虑应用。通常给予地塞米松10mg静脉滴注，连用3～5天本病病死率及致残率较高预后与病原菌、机体情况和是否及早有效应用抗生素治疗密切相关神经病学（第8版）一、化脓性脑膜炎细菌感染性疾病治疗与预后结核性脑膜炎（tuberculousmeningitis，TBM）是由结核杆菌引起的脑膜和脊膜的非化脓性炎症性疾病。结核杆菌经血播散后在软脑膜下种植，形成结核结节，结节破溃后大量结核菌进入蛛网膜下腔引起结核性脑膜炎。神经病学（第8版）细菌感染性疾病二、结核性脑膜炎临床表现多起病隐匿，慢性病程，也可急性或亚急性起病结核中毒症状低热、盗汗、食欲减退、全身倦怠无力、精神委靡不振脑膜刺激症状和颅内压增高可出现脑膜刺激征。颅内压增高表现为头痛、呕吐和不同程度的意识障碍。严重时出现去脑强直发作或去皮质状态神经病学（第8版）细菌感染性疾病二、结核性脑膜炎脑实质损害精神萎靡、淡漠、谵妄，癫痫发作，昏睡或意识模糊。肢体瘫痪如因结核性动脉炎所致，可呈卒中样发病，出现偏瘫、交叉瘫等；如由结核瘤或脑脊髓蛛网膜炎引起，表现为类似肿瘤的慢性瘫痪。脑神经损害以动眼、外展、面和视神经最易受累。神经病学（第8版）二、结核性脑膜炎细菌感染性疾病临床表现辅助检查脑脊液压力增高，脑脊液外观无色透明或微黄，淋巴细胞数显著增多，常为（50～500）×106/L；蛋白质增高，糖及氯化物下降，脑脊液抗酸染色仅少数为阳性，脑脊液培养出结核菌可确诊，但需数周时间。CT和MRI增强检查可显示基底池、皮质脑膜、脑实质多灶的强化和脑积水。神经病学（第8版）二、结核性脑膜炎细菌感染性疾病诊断及鉴别诊断诊断根据结核病病史或接触史，出现头痛、呕吐等症状，脑膜刺激征，结合脑脊液淋巴细胞数增多、蛋白质增高、糖含量减低等特征性改变及脑脊液抗酸涂片、结核分枝杆菌培养和PCR检查等可作出诊断。鉴别诊断与隐球菌脑膜炎鉴别，两者的临床过程和脑脊液改变极为相似，应尽量寻找结核菌和新型隐球菌感染的实验室证据。还需与病毒性脑膜炎、脑膜癌病等相鉴别。神经病学（第8版）细菌感染性疾病二、结核性脑膜炎治疗本病的治疗原则是早期给药、合理选药、联合用药及系统治疗。抗结核治疗异烟肼（isonicotinylhydrazide，INH）、利福平（rifampicin，RFP）、吡嗪酰胺（pyrazinamide，PZA）或乙胺丁醇（ethambutol，EMB）、链霉素（streptomycin，SM）是治疗TBM最有效的联合用药方案，儿童因乙胺丁醇的视神经毒性作用、孕妇因链霉素对听神经的影响而尽量不选用。神经病学（第8版）