医院质量考核标准(文件)

9、本标准由医务科（质控办）负责解释。5、对当月工作成绩突出的科室给予适当奖励，从奖励基金或扣罚经费中支出；6、医院每月定期召开质量考核例会，各考核部门通报上一个月的考核情况，会议研究确定处罚及奖励的科室及部门，由医务科（质控办）汇总考核结果，经医疗质量控制领导小组审核后交财务科执行；7、本标准未涉及的其他单项考核（如：公共卫生服务、医疗指标、劳动纪律、医院感染、防疫、妇幼保健、医德医风等）按其考核标准执行，违法违纪、违反医疗行政管理及医院相关规定者按其规定处理；8、本标准从2016年3月29日起执行，既往与此相悖的有关考核规定按照此标准执行；《医院质量考核标准》情况说明1、本考核标准按工作性质和任务不同针对临床科室、非临床科室以及科室负责人三部分；2、本标准设立的“单项处罚”项目，即对责任人（或其上级责任人）及责任科室直接进行经济处罚；3、各考核部门根据其承担的考核任务，对照检查内容，负责进行考核；4、本标准与被考核科室绩效工资挂钩，按照“每扣1分即扣罚科室当月应发绩效工资20.5元”的标准执行；第1页，共10页项目名称经济处罚内容考核部门1、扣罚病历书写者或其上级医师100元；2、对科主任扣罚20元。每份返修病历扣罚病历书写者50元，扣质管人员10元。扣罚责任科室1000元扣罚责任人所在科室500元，扣罚责任人200元扣罚责任人200元扣罚责任人200元扣罚责任人200元全款没收收费款并扣罚责任科室或个人私自收费金额的10倍扣罚科室1000元1、没收收受的全部财物，并扣罚责任科室500元；2、扣罚责任人200元。单项处罚10、在医疗过程中，收受药品、医用设备、医用耗材等企业或销售人员以各种名义给予的财物（包括回扣和提成）质控办4、由于个人行为导致医院网络信息系统瘫痪者5、出具假报告单者6、因个人行为导致病历丢失者7、因个人行为导致标本丢失者8、科室或者个人私自收费9、私自使用厂家或公司投放的设备医院质量考核标准检查标准1、丙级病历2、返修病历3、因消毒、灭菌、隔离等原因引起的医院感染及传染病流行或暴发，并造成严重后果者第2页，共10页项目名称扣分标准考核部门每低于标准1%扣5分（不足1%按1%计算）每低于标准1%扣5分（不足1%按1%计算）每低于标准1%扣5分（不足1%按1%计算）每低于标准1%扣5分（不足1%按1%计算）每高于标准1%扣5分（不足1%按1%计算）每低于标准1%扣5分（不足1%按1%计算）每高于标准1%扣5分（不足1%按1%计算）每高于标准0.1天扣1分医疗安全每次扣20分，如有纠纷按照相关规定处理每次扣20分每次扣10分每次扣10分每次扣10分迟到1次扣5分每台次扣10分每次扣10分每次扣10分每次扣10分每次扣10分每次扣10分每次扣10分发现一次扣10分发现一次扣10分发现一次扣5分每次扣20分按违反劳动纪律管理的相关规定处理医务科医务科医务科按照《医疗纠纷、医疗事故责任追究办法》处理每次扣10分医疗指标医疗管理门诊管理16、无故对急诊患者不及时进行检查或推萎17、正常上班时间故意少开窗口18、违反其他有关医疗工作法规、制度1、出诊人员迟到早退或中途脱岗10、科室缺少死亡讨论记录本或记录不全11、科室缺少疑难病例讨论记录本或记录不全12、科室缺少术前病例讨论记录本或记录不全13、未按规定收治传染病病人14、不执行首诊负责制15、丢失标本、损坏标本、丢失存档患者医学资料5、收治疑难危重病人不服从医院协调安排或拒收病人6、会诊未按规定时间到达7、违反医疗管理规定，随意使用不合理检查和药物、搭车开药或使用特殊药品未向患者告知签字8、科室无故取消手术9、科室缺少交接班记录本或记录内容不全2、院方负主要责任以下的医疗纠纷3、造成经济损失的其他医疗纠纷1、科室人员私自外出行医2、未经批准，科室私自开展检验、检查项目3、发生重大医疗问题24小时内不报告4、特殊人员住院24小时内未向医务科报告4、住院抢救成功率≥84％5、院内感染率≤10％6、无菌手术甲级愈合率≥97％7、无菌手术切口感染率≤1％8、术前平均住院日≤5天1、院方负主要责任以上（含主要责任）的医疗纠纷医院质量考核标准检查内容1、门诊诊断与出院诊断符合率≥95％2、入院与出院诊断符合率≥95％3、入院三日确诊率≥92％质控办第3页，共10页项目名称扣分标准考核部门医院质量考核标准检查内容发现1次扣10分发现1次扣5分每起扣5分发现1次扣5分发现1次扣10分发现1次扣1分按违反劳动纪律管理的相关规定处理迟到1次扣5分发现1次扣10分每低于标准1%扣10分返1、科室病历返修率≤20%每增加1个百分点扣1分修2、未在规定时限返还病历每份扣5分病3、返修回的病历缺返修通知单每份扣2分历4、返修病历未对返修内容进行修改每份加扣5分每份扣罚科室10分每份扣5分每份扣10分每份扣5分按照病案评估标准执行，最多扣10分按照处方质量评分标准执行，最多扣10分扣10分/张科室管理每人次扣5分每次扣10分欠费每100元扣2分,≥1000元扣30分每五项扣1分，≥10项扣10分每五项扣1分，≥10项扣10分查实1起扣10分发现一次扣10分医务科院办财务科财务科医务科医务科医务科质控办急诊管理病案（病历）管理处方管理费用管理价格管理门诊管理门诊管理2、科室多收费或重复收费3、科室漏费、延迟记费超过24小时1、违反医疗收费价格规定引起患者举报2、药品、耗材违规加价9、缺陷病案（病历）1、缺陷处方2、不合格处方1、无故不参加院内会议和各类培训、授课、会诊等医疗活动2、科室因管理工作不到位受院级以上通报批评1、因科室管理不到位造成欠费2、推诿、拒收急诊患者甲级病案率≥90%5、丙级病历6、出院病历7天、死亡病历10天未按时提交病历7、借阅病历丢失或者借阅病历导致内容不完整、破损的8、借阅病历超过规定时限1月4、因服务不到位造成患者投诉5、门诊诊断证明书写不规范或内容不符合管理规定6、开具虚假门诊诊断证明或门诊病历记录不真实，引起纠纷7、门诊日志填写不完整8、出诊时间做与工作无关的事1、急诊会诊10分钟内到达2、安排不具备资质的医师出门诊3、科室未出诊且无同级别人员代诊第4页，共10页项目名称扣分标准考核部门医院质量考核标准检查内容发现一次扣5分发现一例扣5分发现一例扣5分价格管理发现一例扣5分财务科发现一次扣5分发现一次扣5分发现一次扣5分发现一次扣20分发现一次扣10分，造成损失的扣发相应比例金额发现一次扣10分，每增加1%加扣1分医保新农合等保险管理发现一次扣10分发现一次扣5分每少一次扣5分质控办发现一次扣20分没收所得并处以10倍罚款发现一次扣20分发现一次扣20分并没收所得发现一次扣10分扣10分按违反劳动纪律管理的相关规定处理每次扣2分每次扣2分质控办财务科网络管理员医保新合办服务质量价格管理网络管理2、治疗质量缺陷2、搭车开药、做检查或治疗等3、收受病人（家属）钱物4、因责任心不强，医患沟通不到位，服务态度不好等引起的投诉5、患者满意率小于90%6、上班时间做与工作无关的事1、诊断质量缺陷1、违反医保、新农合、工伤等医疗保险管理规定和服务协议，被相应管理机构扣罚，给医院造成不良影响和经济损失3、医保和新农合、以及外地和其他各类医疗保险人员（包括离休人员）自费药超过本次住院药品总费用规定比例2、对医保与新农合患者无适应症用药、未查对身份、做与本疾病无关的检查、出院带药违反相关管理规定4、  对医保与新农合患者使用应当告知同意的药品，而未签署知情同意书5、医保新合办每周至少一次到临床科室检查督促相关工作1、公开或暗示向病人（家属）索要钱物6、未按规定打印费用清单7、其他违规收费1、不按规定操作电脑导致信息紊乱、丢失，费用错误2、下达医嘱、办理转科手续操作不及时、不准确3、科室床位信息设置错误，加床病人出院后未及时管理床位信息等4、私自安装工作外软、硬件或传播游戏软件3、医疗收费项目重叠收费或医疗收费套收5、医嘱与费用清单不符第5页，共10页项目名称扣分标准考核部门医院质量考核标准检查内容每次每项扣5分每次扣2分医疗质量按照病历评估标准执行质控办每次每项扣2分随终末病案内容扣2分每次每项扣2分每次每项扣2分每例扣2分每次每项扣5分每次每项扣5分每项扣2分每项扣5分每次扣5分发现一次扣20分医疗质量发现一次扣5分质控办发现一次扣5分发现一次扣5分发现一次扣5分发现一次扣2分每项扣2分发现一次扣2分发现一次扣2分每项扣1分违反设备管理规定，造成仪A类设备（≥5万）每项扣20分器设备丢失A类以下设备（＜5万）每次扣10分每项扣1分总务科1、设备管理2、仪器设备无管理制度20、检查部位、项目错误，与申请单不符21、报告单发送不及时22、报告单签名字迹潦草、打印不清楚23、报告单无签名24、诊断报告描述不规范或明显有误25、报告单患者一般情况缺项14、三基训练、各种考评成绩不合格15、值班医生不了解病危、病重及重点病人情况16、出具假报告单17、报告单丢失18、私自涂改检查结果19、不按申请单要求私自扩大检查项目8、门、急诊病历缺陷9、病案夹内容及管理缺陷10、跨科收治病人11、基本操作不合规范12、查房、会诊不规范13、三基训练、各种讨论等记录不完善3、操作及手术质量缺陷4、病历书写未按时限完成5、病历书写内容缺陷6、申请单书写质量缺陷7、报告单书写质量缺陷第6页，共10页项目名称扣分标准考核部门医院质量考核标准检查内容每例扣10分每项扣2分每项扣10分每项扣1分每例扣2分每例扣5分1、科室无医院感染管理小组，各项规章制度不健全每项扣2分2、进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品未达到灭菌效果每项扣2分院感办3、接触皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品未达到消毒效果每次扣10分4、消毒、灭菌效果合格率未达到100%每次扣5分5、使用中的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机及产儿暖箱、湿化器等器材未每日消毒并更换无菌水，无消毒、更换日期，用毕未终末消毒及干燥、密闭保存每项扣5分6、未严格执行隔离技术规范、未根据病原体传播途径采取相应的隔离措施每次扣5分7、口腔诊疗器械、内镜未按《消毒技术操作规范》清洗、消毒、灭菌、监测每项扣5分8、重复使用的医疗器械未达到消毒、灭菌效果每次扣10分院感管理9、各种监测资料不齐全，不合格项目无处理措施及记录每项扣1分10、医院感染病例漏报并未及时补报的每例扣10分11、医疗废物未分类放置收集转运转交毁损及登记不齐全每项扣2分12、消毒药械、一次性医疗器械和器具证件资料不齐全，证件超过有效期每项扣10分1、传染病患者门诊日志项目填写不齐全每项扣1分2、甲、乙、丙类传染病报告超过时限每例扣2分3、传染病疫情漏报并未及时补报的每例扣5分4、检验科门诊体液室对传染病阳性结果病例未详细登记每项扣2分5、放射科照片室对肺结核阳性结果病例未详细登记、上报，或登记、上报不及时每项扣2分每低标准1％扣2分每低标准1％扣2分每低标准1％扣2分总务科院感办感染管理感染管理传染病管理设备管理院感管理8、计量设备无年检合格标签1、基础护理合格率≥95％2、特、一级护理合格率≥95％3、健康教育覆盖率100％3、仪器设备无专人负责管理4、科室私自处理报废设备5、仪器设备无交接手续6、新购仪器设备未登记7、仪器设备无检修、维修、使用记录第7页，共10页项目名称扣分标准考核部门医院质量考核标准检查内容每低标准1％扣2分每低标准1％扣2分每低标准1％扣2分每低标准1％扣2分每低标准1％扣2分每低标准1％扣2分每低标准1％扣2分每低标准1％扣2分每低标准1％扣2分每低标准1％扣2分每低标准1％扣2分护理质量每低标准1％扣2分护理部每低标准1％扣2分按照护理质量评分标准执行（最多扣10分）未按《临床输血技术规范》执行扣5分输血管理违反每项扣2分输血办为落实每次扣2分未报告每次扣5分① 科主任不了解全面质管内容扣1分② 无科室质量控制制度扣1分③ 无科室质管小组扣1分① 无每季度1次质量控制会议扣2分② 无每月1次检查活动记录（优点、缺点、改进措施）扣2分③ 科室质量问题重复出现无改进