顽固性心力衰竭治疗

ESC、ACC2010年、2011年顽固性心力衰竭是指慢性心力衰竭（CHF）经规范性治疗2周以上，心衰不见好转甚至有恶化倾向者。严重的慢性心力衰竭患者，经常规积极治疗后，心力衰竭症状和体征无明显改善甚至恶化，常有心源性恶液质，且须反复长期住院。顽固性心力衰竭的现代概念05年ACC/AHA慢性心衰诊断指南及临床意义:将心衰的发生与发展过程分为4个阶段、4个级别，对临床防治心衰实际工作有指导意义。临床常用的NYHA分级仅仅是以临床症状为依据，受多个因素影响，与心衰病情、预后及治疗关系仅有参考价值。慢性收缩性心力衰竭诊断05年ACC/AHA慢性心衰诊断指南及临床意义:4个阶段：A期：心衰高危人群，无心脏结构及功能异常；B期：器质性心脏病，心脏结构异常，无心衰症状及体征；C期：器质性心脏病，以往或目前有心衰症状和体征；D期：严重心脏结构异常，即使充分治疗，休息时仍明显心衰症状和体征，需特殊干预者。慢性收缩性心力衰竭诊断05年ACC/AHA慢性心衰诊断指南4个级别：A级患者：有发展为心力衰竭风险，心脏无结构性病变，无心力衰竭症状。针对病因等治疗及预防，对适宜患者可用ACE抑制剂和β受体阻断剂。B级患者：有心脏结构性病变，但无心力衰竭症状。治疗常规使用ACE抑制剂和β受体阻断剂。慢性收缩性心力衰竭诊断05年ACC/AHA慢性心衰诊断指南C级患者：心脏结构改变，先前或目前有心衰症状。应指导患者限钠和液体的摄入，保持理想体重，戒烟。应该用ACE抑制剂、β受体阻断剂、利尿剂、地高辛、醛固酮受体拮抗剂治疗。D级患者：积极内科治疗，静息状态心力衰竭症状仍在。患者反复入院，生活质量差。治疗应除缓解症状强心、利尿和扩血管药物外，加辅助循环、超滤透析、起搏器和心脏移植等非药物治疗。顽固性心力衰竭属于D期，D级，NYHA4级慢性收缩性心力衰竭诊断心力衰竭在美国的流行病学顽固性失代偿性心力衰竭:病死率居高不下-院内死亡率5.9%(住院6天内)-出院后再住院率30天内20％6个月内50％-平均再住院间隔2.5月-NYHAⅣ级1年死亡率50％ADHEREBenchmarkReportDec.2004流行病学心力衰竭在中国的流行病学•过去的40年内，心衰导致死亡增加了6倍。•我国成年人心衰患病率为0.9%，35－74岁成年人约有400万心衰患者。•我国50家医院住院病例调查，因心衰为主要症状住院率只占同期心血管病20%，死亡率却占40%。•NYHA心功能IV级的心衰患者,1年存活率约50%。•心衰的病因第一是冠心病占55.7％，第二是高血压占13.9％，DCM是第三，占9.9％。1.胡大一.中国慢性心力衰竭流行病学和治疗现状.20062.顾东风.黄广勇.何江等.中国心力衰竭流行病学调查及其患病率.中华心血管杂志2003.31.1:3-7流行病学慢性心衰死亡率=恶性肿瘤死亡率•5年存活率与恶性肿瘤相仿，各年段心衰死亡率均高于同期其他心血管病住院的死亡率。心衰的死亡原因依次为：泵衰竭（顽固性心衰）（59%）、猝死（26%）。•恶性肿瘤中，恶性黑色素瘤和小细胞肺癌的预后最差，而心衰的预后仅次于黑色素瘤和小细胞肺癌，比其他的癌症预后更差。《慢性心力衰竭规范化治疗推广项目2008》2008流行病学心力衰竭——心脏疾病最后的大战场EBraunwaldACC2003心力衰竭正在成为21世纪最重要的心血管病症流行病学我国心衰治疗现状不乐观：1、治疗心衰仍以利尿剂、硝酸酯类和洋地黄类为主，分别为55.4％、43.2％、48.2％，洋地黄使用率较1980年段下降；2、β受体阻滞剂和ACEI使用上升，分别由1980年段的8.5％、14.0％升至2008年段的29.0％和40.4％。3、住院期间3年龄段（40岁，40-59岁，60岁）死亡率明显递增,为6.2％、12.3％、15.4％；4、因心衰死亡占心血管病总死亡率没有改变，心衰死亡原因依次为:泵衰竭(59％)、猝死(26％)。医疗行为学•定义：医务人员在诊治过程中认识过程与行为。•意义：1、决定患者疾病的诊断与治疗；•2、是误诊与误治主要原因•影响疾病诊断与治疗主要医疗行为取决于前三天收集信息。•近期美国ACC会议专家呼吁如心衰疗效1-2周不佳，应对患者进行再评估。一、病人是否有心衰，有无诊断错误：一）呼吸困难症状为主者：1、呼吸源性：大量胸腔积液、气胸（特别是张力性）、支气管哮喘、喘息性慢支、肺栓塞、重度肺气肿和严重肺部感染等；2、贫血3、甲亢4、代谢性酸中毒，特别是合并慢性肾功能不全5、心理因素：焦虑对顽固性心衰重新评估一、病人是否有心衰，有无诊断错误：鉴别要点：1、原发性疾病体征；2、X线、肺功能等辅助检查改变；3、心脏结构、功能与上述症状不对等；4、NT-proBNP检测不支持，70岁以下成人900pg/dl,70岁以上的成人1800pg/dl，可排除。请记住三基在临床的特别重要性对顽固性心衰重新评估一、病人是否有心衰，有无诊断错误：二）水肿症状为主者：1、慢性肾脏疾病（CKD），特别肾病综合症2、糖尿病，特别是糖尿病性肾病3、慢性肝疾病，如肝硬化4、甲状腺功能减低5、营养不良（老年心衰合并恶液质30%）:血清白蛋白30g/dl6、下肢静脉病变：栓塞、静脉曲张;7、心包疾病：心包积液或缩窄性心包炎；对顽固性心衰重新评估一、病人是否有心衰，有无诊断错误：鉴别要点：1、原发性疾病体征；2、肝肾功能、血糖、尿常规等辅助检查改变，特别是血清白蛋白低于30g/dl；3、心脏结构、功能、体循环淤血体征与上述症状不对等；4、外周静脉压是否12或25cmH2O，NT-proBNP检测对顽固性心衰重新评估二、病人有心衰，但病因或诱因未消除：1、心衰的诱因未去除。如感染(特别是呼吸道感染)、高血压、过快或过缓心律失常、风湿活动、感染性心内膜炎、肺栓塞等。2、甲亢、贫血、脚气病等；3、心瓣膜病、先心病、心肌梗死后室壁瘤、室间隔穿孔和严重多支多发冠脉病变。对顽固性心衰重新评估二、病人有心衰，但治疗措施不当：1、利尿剂不足或抵抗：少尿，每日尿量400ml；速尿剂量100mg/日，尿量也无明显增加；2、洋地黄不足或中毒：3、血管扩张剂不合理：BP最好控制90-100/60-70mmHg；4、β受体阻滞剂过量或使用时机不合理，负性抗心律失常药物；5、严格限制水、钠摄入不足或静脉输液量过快：主张静脉输液量一般控制在750ml/日，静脉输液量不超过2ml/min；对顽固性心衰重新评估二、病人有心衰，但治疗措施不当：6、电解质紊乱未纠正，如低钾、低镁、低钠等7、酸碱平衡失调未纠正，如代酸、呼碱；8、低氧血症未纠正，如低流量给氧；9、呼吸机调节不恰当，如频率不同步，呼气未正压过高或过低；10、呼吸道通畅不够，如排痰不畅；11、恶心、呕吐症状未消除；12、便秘未解除；13、排尿困难。对顽固性心衰重新评估1.合理使用利尿剂是治疗心衰基础1）利尿剂在治疗心衰中的地位：①惟一有效减轻心衰液体潴留药物；②较快有效缓解心衰症状。2）如何合理使用利尿剂：“合理”与“恰当”，力求逐步达到无液体潴留；利尿剂不足则有液体潴留；利尿剂过量会导致血容量不足，增加血管扩张剂发生低血压的危险。顽固性心衰治疗1.合理使用利尿剂是治疗心衰基础3）利尿剂选择：顽固性心衰襻利尿剂属首选；肾功能不全时仍可有作用，常用大剂量。液体潴留轻、肾功能正常用噻嗪类。速尿40-100mg/日不等+生理盐水50ml持续静滴，尿量最好1500ml/日，或与进入水量相等，力争1周左右消除水肿。对伴低蛋白血症者，间歇输注少量白蛋白(如25%白蛋白50ml)，继之利尿剂，利尿作用更为明显。顽固性心衰治疗1.合理使用利尿剂是治疗心衰基础4）利尿剂拮抗处理：①口服改为静注或加大速尿剂量；②改用不同作用机制利尿剂，如托拉塞米（商品名：泽通，多部位利尿剂），20-100mg/日不等+生理盐水50ml持续静滴；利尿效果好于速尿，且发生低钾风险小；③或同时静滴低剂量的多巴胺（2~5ug/kg/min）。顽固性心衰治疗2.合理使用血管扩张剂（1）血管扩张剂降低体循环阻力，降低心脏后负荷；降低静脉张力，回心血量减少，减轻心脏前负荷。（2）顽固性心衰患者使用血管扩张剂必须明确使用指征和禁忌证（必须有足够血容量和血压）。（3）使用剂量宜从小剂量开始，要严密观察和视病情及时调整剂量。顽固性心衰治疗2.合理使用血管扩张剂药物：静脉扩张剂：硝酸甘油、消心痛，动静脉扩张剂：硝普钠，基因重组脑利钠肽BNPα受体阻滞剂：酚妥拉明疗效判断：BP90-100/60-70mmHg，短期（3～5天）应缓解症状。（如血压过高，则降致原有的1/3）顽固性心衰治疗2.合理使用血管扩张剂硝酸酯类：偏心给药，不主张24小时持续给药硝酸甘油10~20mg加入250ml糖盐水，开始以10~20ug/min静滴，以后根据血压，每隔5~10min增加5~10ug/min，直到血压达标。小剂量(30~40ug/min)使静脉扩张；大剂量(≥50ug/min)使小动脉扩张。常常是用于替代硝普钠顽固性心衰治疗2.合理使用血管扩张剂硝普钠：临床最常用，首选；50-100mg+5%葡萄糖100-250ml，避光静滴，Q8H，如没有用完，也应更换。由小剂量开始，可按20ug/min静滴。在保持血压正常情况下，可逐步增加剂量，常用有效剂量范围大多在50~150ug/min。一定要用微量泵。150ug/min超过72小时可能有氰化物及硫氰酸盐积聚危险。顽固性心衰治疗2.合理使用血管扩张剂《中华心血管病杂志》2010年《急性心力衰竭诊断和治疗指南》新活素（冻干重组人脑利钠肽）rhBNP推荐力度Ⅱa类使用方法：先给予负荷剂量1.500μg/kg，静脉缓慢推注，继以0.0075～0.0150μg/kg/min静脉滴注；也可以不用负荷剂量而直接静脉滴注，疗程一般5d-7d顽固性心衰治疗3.合理使用强心药物（1）对洋地黄类药物新评价：2005年版ACC/AHA心衰《指南》将洋地黄类由Ⅰ类适应证更改为Ⅱa类适应证，即属于选择性应用。（2）循证医学依据及长期临床实践：证实洋地黄类可较快地改善症状和减少住院次数，但对病死率无影响。顽固性心衰治疗3.合理使用强心药物（3）洋地黄类应用：①收缩性心衰并快速性心颤是最佳适应症；②应用洋地黄类药过程中，心率60-70次/分，认为是洋地黄类药物治疗达标心率，也是其最大负荷剂量；（3）西地兰：0.4mg-0.8mg/d静注,连用3～5天，改服地高辛0.125-0.25mg/d；顽固性心衰治疗3.合理使用强心药物2）磷酸二酯酶抑制剂(1)氨力农(amrinone)：首剂0.75mg/kg静脉注射2~3min，后用5-10ug/kg/min静滴。(2)米力农(milrinone)：首剂50ug/kg/缓慢静注10min，其后用0.25~1.0ug/kg/min静注。短期内（5-7天）一般不增加死亡率，但可显著改善心功能，心率偏慢患者优先应用；顽固性心衰治疗3.合理使用强心药物3）多巴酚丁胺与多巴胺：多巴胺20-40mg（2~5ug/min，扩张肾动脉为主；5~10ug/min，强心为主，10ug/min，以外周日小动脉收缩为主）或多巴酚丁胺60-240mg加于5%葡萄糖液50-500ml内静注或静滴，1次/d；应用5-7天，一般不增加心衰死亡率；4）新药：左西孟旦：钙增敏剂顽固性心衰治疗4.合理使用镇静药物1）吗啡：3~5mg静脉注射，疗效显著，必要时可重复用药，对神志不清、呼吸衰竭或有休克者应慎用。2）安定：5-10mg静脉注射，10mg肌肉注射，对呼吸衰竭慎用3）阿普唑伦，0.4mg,T.i.d,0.8mgQN顽固性心衰治疗5.酌情应用肾上腺皮质激素激素可改善衰竭心肌的代谢，纠正长期心衰患者潜在的肾上腺皮质功能不全，抑制醛固酮和抗利尿激素的分泌，对改善症状、消除水肿有效。激素有扩张外周血管、改善微循环、增强心肌收缩力和增加心排血量的作用。多数学者不主张长期使用，因激素也有潴留水、钠和排钾的副作用，一般可用地塞米松10-30mg/d，分