农民专业合作社设立登记申请书(工商模板)

1农民专业合作社设立登记申请书指定代表或者委托代理人的证明名称岳西县健源高山蔬菜种养专业合作社备选名称（请选用不同字号）1.2.住所岳西县温泉镇斯桥村面前组老村部邮政编码246620联系电话[phone]成员出资总额100（万元）业务范围依法为成员提供蔬菜、茶叶种植、收购、销售以及与生产经营有关的技术、信息等服务。法人代表人姓名金科成员总数：7（名）其中：农民成员：6（名），所占比例：85.7%企业、事业单位或社会团体成员：1（名），所占比例：14.3%本农民专业合作社依照《中华人民共和国农民专业合作社法》、《中华人民共和国农民专业合作社登记管理条例》设立，提交文件材料真实有效，谨对真实性承担责任。法定代表人签名：2011年3月10日2指定代表或者委托代理人姓名：金科指定代表或委托代理人的权限：办理合作社的设立□同意□不同意□修改有关表格的填写错误指定或者委托的有效期限：自2012年3月10日至2011年6月10日指定代表或委托代理人联系电话固定电话：2179995移动电话：[phone]委托人（全体设立人□法定代表人□清算组全体成员□）签名或盖章：2011年3月10日注：1、指定代表或者委托代理人的权限按授权内容自行填写，主要包括：办理名称预先核准、设立、变更、注销登记或备案等；指定代表或者委托代理人更正有关材料的权限，选择“同意”或“不同意”并在□中打√。2、在选择的委托人类型□中打√，委托人是自然人的由其签名；委托人是法人的由其盖章。3、指定代表或者委代理人证件复印件应当注明“与原件一致”并由本人签名或者单位盖章。4、委托人签名、盖章写不下的，可另备页面签名、盖章。特别提示：经办人为法定代表人的，不必向登记机关提交此证明。农民专业合作社法定代表人登记表（指定代表或委托代理人身份证复印件粘贴处）3姓名金科联系电话[phone]现住所岳西县天堂镇邮政编码246600居民身份证号码340828198211050118学历大专（身份证复印件粘贴处）《中华人民共和农民专业合作社法》第三十条规定：“农民专业合作社的理事长、理事、监事、经理不得兼任业务性质相同的其他农民专业合作社的理事长、理事、监事、经理。”第三十一条规定：“执行与农民专业合作社业务有关公务的人员，不得担任农民专业合作社的理事长、理事、监事、经理或者财务会计人员。”本人符合《中华人民共和国农民专业合作社法》第三十条、第三十一条的规定，并对此承诺的真实性承担责任。法定代表人签名：2011年3月10日农民专业合作社成员名册4项目序号成员姓名或名称身份证号码住所成员类型1金科340828198211050118岳西县天堂镇叶畈村农民2储武松340828197510035319岳西县温泉镇斯桥村农民3储东海340828197101115318岳西县温泉镇斯桥村农民4王开河340828197511045316岳西县温泉镇斯桥村农民5刘孟鑫340828198703135310岳西县温泉镇斯桥村农民6王诗宏34082819700109533x岳西县温泉镇斯桥村农民7杨卫华340828196908012551岳西县天堂镇高湾路非农成员总数：7（名）其中：农民成员：6名，所占比例：85.7%企业、事业单位或社会团体成员：1名；所占比例14.3%本农民专业合作社的成员符合《农民专业合作社登记管理条例》第十三条、第十四条规定，并对此承诺的真实性承担责任。法定代表人签名：2011年3月10日农民专业合作社成员出资清单5项目序号成员姓名或名称出资方式出资数额（万元）成员签字1金科货币452储武松货币23储东海货币24王开河货币25刘孟鑫货币26王诗宏货币27杨卫华货币45成员出资总额：100万元法定代表人签名：2011年3月10日农民专业合作社成员身份证明复印件6成员身份证明复印件粘贴处农民专业合作社设立登记提交文件目录7序号文件名称份数1法定代表人签署的农民专业合作社设立登记申请书2全体设立人签名、盖章的设立大会纪要3全体设立人签名、盖章的章程4法定代表人、理事的任职文件法定代表人、理事的身份证明5全体出资成员签名、盖章的出资清单（见申请类1.8）6法定代表人签署的成员名册（见申请类1.9）成员身份证明复印件7住所使用证明8指定代表或者委托代理人的证明（见申请类1.10）9名称预先核准通知书（经名称预先核准的须提交）10登记前置许可文件（业务范围涉及及前置许可的须提交）经办人签名：2011年3月10日注：经办人为全体设立人指定代表或者委托代理人