心理咨询相对保密协议及危机干预告知书(范本)

心理咨询相对保密协议及危机干预告知书1、来访者为自愿接受心理咨询服务，并自愿向心理咨询师提供个人真实情况（包括精神病史、用药情况、自杀自伤及他杀他伤等信息）。2、在心理咨询工作中，咨询师一旦发现来访者行为有危害自身或他人的情况时，将必须立即采取必要措施，防止意外事件发生，必要时通知有关部门或家属。3、来访者必须提供一位真实的紧急情况联系人，并愿意提供相关真实讯息：姓名____________，关系______,联系方式：_____________。4、咨询师应将有关保密信息的暴露程度限制在最低范围之内，尽量不透露与本次危机无关的来访者隐私信息。5、若来访者在缺乏自知力或行为能力受限，紧急情况下，其家属或监护人可以向心理咨询师提供来访者的真实情况并代为签署本协议。6、心理咨询不能代替药物治疗，请来访者严格按照医嘱使用药物。7、家属或监护人作为紧急情况联系人的，有义务与咨询师合作采取必要措施防止来访者实施自杀自伤或他杀他伤行为。8、咨询师履行告知义务后，如来访者最终选择自杀，责任及行为后果将由来访者本人全部承担。本人已仔细阅读并充分了解协议内容，本人明确心理咨询行为中的相关权利和义务，并决定遵守和接受心理咨询。甲方：代理人：联系方式：乙方：心理咨询师：签约日期年月日