超声定位的下肢神经阻滞

超声定位的下肢神经阻滞温州医科大学附属第二医院麻醉科南洋概述★下肢神经来自：腰丛+骶丛★腰丛组成：L1~L4脊神经根前支，部分还可能含有T12或L5分支主要分支：髂腹下神经（T12~L1)、髂腹股沟神经（L1)、生殖股神经（L1~L2）、股外侧皮神经（L2~L3）、股神经和闭孔神经（L2~L4）支配范围：下腹壁、骨盆、会阴部以及股前内侧区大部分的皮肤和皮下组织（皮支）、肌肉（肌支）及骨（骨支）概述★骶丛组成：L4~S4脊神经根前支主要分支：阴部神经（S2~S4)、股后侧皮神经（S1~S3）、坐骨神经（L4~S3）支配范围：臀区、骨盆、股后区和小腿区大部分的皮肤和皮下组织、肌肉（肌支）及骨（骨支）股神经阻滞◆局部解剖⑴股神经是腰丛最大的分支，由L2-L4脊神经根前支组成，沿腰大肌外侧缘深面下降，经腹股沟韧带中点稍外侧进入股三角，位于股动脉外侧⑵在腹股沟韧带水平，股神经在髂肌的表面，被髂筋膜覆盖或处在两层髂筋膜之间⑶通过腹股沟韧带和腹股沟后继续下行分为两支，较表浅的是感觉神经支，深层的是运动神经支股神经阻滞◆阻滞范围前分支：●大腿中间皮肤●大腿内间皮肤●缝匠肌后分支：●隐神经●股四头肌●髋关节和膝关节股神经阻滞◆超声解剖⑴找到腹股沟水平搏动的股动脉⑵动脉外侧、髂筋膜的深部即为股神经⑶股神经呈高回声，类似三角形或椭圆形，在髂腰肌的凹槽里股神经阻滞◆操作要点⑴体位：仰卧位⑵探头：线阵探头（8~14MHz）⑶探头位置：置于腹股沟韧带和腹股沟褶之间，股动脉搏动点上方，作短轴切面扫描⑷进针方式：多采用平面内技术进针，由外向内，朝向股神经，穿破髂筋膜可感受到明显突破感，注入局麻药将髂筋膜与神经表面分离；如果同时使用神经刺激器，可引出股四头肌的运动反应股外侧皮神经阻滞◆局部解剖⑴股外侧皮神经起源于L2-L3神经根，从腰大肌外侧穿出跨过髂嵴在髂肌前方进入骨盆⑵走行于髂肌筋膜下方，在腹股沟韧带水平、髂前上棘内侧2-3cm处穿出筋膜⑶通过腹股沟韧带后，该神经下行于缝匠肌表面的前外侧并分为前后两个分支股外侧皮神经阻滞◆阻滞范围□前支：支配髌膝及大腿前方的皮肤感觉□后支：支配大腿外侧的皮肤感觉股外侧皮神经阻滞◆超声解剖⑴缝匠肌是有用的标志，但变异较大⑵在髂前上棘下1cm处，可在缝匠肌表面找到该神经；也可在阔筋膜张肌和缝匠肌之间找到⑶超声图像上的横断面是一个椭圆形低回声结构股外侧皮神经阻滞◆操作要点⑴体位：仰卧位⑵探头：线阵探头（6~14MHz）⑶探头位置：置于髂前上棘下方并平行于腹股沟韧带，作短轴切面扫描⑷进针方式：多采用平面内技术进针，由外向内，若针尖到达阔筋膜张肌与缝匠肌之间时可能会有突破感闭孔神经阻滞◆局部解剖⑴闭孔神经由L2-L4神经根前支发出⑵闭孔神经从髂腰肌内侧缘穿出，在腰大肌后方和闭孔内肌前方向下走行，在耻骨结节外侧2cm下方2cm处自骨盆穿出⑶闭孔神经进入闭孔后分为前支和后支，前支走向于长内收肌和短内收肌之间，后支走行于短内收肌和大内收肌之间闭孔神经阻滞◆阻滞范围▲前支：支配大腿浅部内收肌（长内收肌、短内收肌、耻骨肌、股薄肌），关节支支配前内侧髋关节囊，皮肤支支配大腿后内侧皮肤▲后支：支配大腿深部内收肌（闭孔外肌、大内收肌），关节支支配膝关节后方，无皮肤支配闭孔神经阻滞◆超声解剖⑴股血管神经束及股静脉内侧的耻骨肌是主要的标志⑵耻骨肌内侧，由浅到深可以观察到长收肌、短收肌、大收肌的三个肌肉平面⑶在长收肌和短收肌之间可以看见闭孔神经前支，在短收肌和大收肌间可见闭孔神经后支⑷强回声的筋膜内的低回声椭圆结构即闭孔神经闭孔神经阻滞◆操作要点⑴体位：仰卧位，大腿轻度外展外旋⑵探头：线阵探头（10~13MHz）⑶探头位置：置于股动脉内侧平行于腹股沟褶，作短轴切面扫描⑷进针方式：采用平面内或平面外技术进针，可在筋膜层间注药或联合神经刺激器引出内收肌收缩后再分别给药隐神经阻滞◆局部解剖⑴在大腿中上1/3交界处，隐神经位于缝匠肌下，长内收肌和股内侧肌之间⑵到大腿中下1/3交界处，进入内收肌管，隐神经转到股动静脉前方⑶大腿下段，膝关节内上方，隐神经与膝降动脉一起通过前内侧肌间隔穿出内收肌管⑷膝关节下胫骨粗隆水平，隐神经与隐静脉伴行，该伴行关系可以一直延伸到内踝上方隐神经阻滞◆阻滞范围▲股神经的终末感觉分支，支配大腿、踝和足的内侧隐神经阻滞◆超声解剖⑴大腿中段可依靠隐神经与股动脉和静脉并行的特点来定位，隐神经位于缝匠肌深面，股内侧肌和长内收肌之间⑵大腿远端，隐神经穿过收肌管筋膜，此处隐神经由结缔组织包绕并与小动脉和静脉并行，呈串珠状，成为缝匠肌下丛⑶胫骨粗隆水平，利用隐静脉作为定位标志，隐神经一般位于隐静脉后方隐神经阻滞◆操作要点⑴体位：仰卧位，大腿外展外旋⑵探头：线阵探头（8~14MHz）⑶探头位置：◆大腿中段：置于大腿中段内侧，作短轴切面扫描◆大腿远端：置于大腿下段内侧，作短轴切面扫描◆小腿中上段：置于胫骨粗隆水平，作短轴切面扫描⑷进针方式：采用平面内或平面外技术进针，因为隐神经常常不能很好显示，所以只需在动脉旁注射局麻药即可髂筋膜阻滞◆局部解剖⑴髂筋膜在髂肌前方，起自髂嵴的上外侧，向内与腰大肌筋膜结合⑵股神经与股外侧皮神经都位于髂筋膜下方⑶髂腰肌外侧可见缝匠肌、阔筋膜张肌◆阻滞范围主要依赖于局麻药扩散的程度和被阻滞的神经髂筋膜阻滞◆超声解剖⑴在腹股沟水平找到股动脉⑵紧靠股动静脉外侧和深面的一个低回声组织是髂腰肌⑶髂腰肌被髂筋膜所覆盖，高回声的股神经在髂腰肌与髂筋膜之间⑷髂腰肌外侧可见缝匠肌、阔筋膜张肌、髂前上棘髂筋膜阻滞◆操作要点⑴体位：仰卧位⑵探头：线阵探头（6~13MHz）⑶探头位置：置于腹股沟处，作短轴切面扫描⑷进针方式：多采用平面内技术进针，当针穿破筋膜时，可能会有突破感，多点注射可能有助于局麻药充分扩散坐骨神经阻滞◆局部解剖①坐骨神经由腰4到骶3发出的神经纤维组成，经梨状肌下缘出骨盆，在此位置被臀大肌覆盖，深部为上孖肌、闭孔内肌和下孖肌，头侧为梨状肌——坐骨大孔处②在坐骨结节和股骨大转子间下行，外侧为大转子，内侧为坐骨结节，表面覆盖有臀大肌，深部为股方肌——坐骨结节和大转子水平③继续下行至大腿后侧，此处已无臀大肌覆盖，其浅侧和外侧为股二头肌，内侧为半腱肌和半膜肌，深部为股方肌——臀下入路④进入腘窝处，坐骨神经位于股二头肌和半膜肌之间，腘动脉和腘静脉位于神经深面——腘窝处坐骨神经阻滞◆阻滞范围包括膝后方、股后肌群以及整个膝关节以下下肢所有的感觉和运动（除了腿和足内侧的皮肤感觉以外）注意：股后区皮肤受股后皮神经支配，通常坐骨神经近端周围大量的局麻药通过扩散常可同时阻滞该神经坐骨神经阻滞◆超声解剖①坐骨结节和大转子水平▽首先定位股骨大转子和坐骨结节作为体表标志▽臀大肌是连接两个骨性结构的最表浅肌层，坐骨神经位于臀大肌深面、股方肌表面▽坐骨神经更靠近坐骨结节（内侧）▽呈椭圆形或三角形的高回声结构坐骨神经阻滞◆超声解剖②臀下入路▽股骨呈边缘高回声伴声影的结构▽坐骨神经在股二头肌之下，大内收肌之上，半腱肌外侧，股骨的内上方▽呈三角形或梭形的高回声结构坐骨神经阻滞◆超声解剖③前路法▽坐骨神经位置大体在小转子水平▽股骨呈边缘高回声伴声影的结构▽在股骨内侧深面，大收肌和半腱肌、半膜肌之间表现为高回声、稍扁椭圆形结构坐骨神经阻滞◆超声解剖④腘窝处▽先在腘窝皮纹处显示腘动脉及腘静脉▽腘动脉外侧是股二头肌，内侧是半腱肌、半膜肌▽动脉的外侧、浅层是胫神经，为腘窝内点状或蜂窝状高回声结构；胫神经外侧可找到腓总神经▽向近端寻找胫神经和腓总神经的交汇点，即为坐骨神经，通常在皮纹上5~10cm处坐骨神经阻滞◆操作要点体位探头探头位置进针方式坐骨结节和大转子水平侧卧位，稍屈髋屈膝凸阵探头（2-8MHz）坐骨结节和大转子间做一连线，探头横向置于连线中点平面内或平面外臀下入路侧卧位或俯卧位凸阵探头（2-8MHz）横向放置在臀纹下方平面内或平面外前路法仰卧位，大腿外旋，屈膝，小腿外旋凸阵探头（2-8MHz）横向放置在大腿近端内侧平面内或平面外腘窝处侧卧位或仰卧位线阵探头（8-12MHz）横向置于腘窝平面内谢谢聆听与支持Thanksforlisteningandsupporting！