神经病学病例

病例三患者男，79岁。于入院前6小时平***着休息时，突觉左手乏力，不能握紧手中杯子，行走不稳，向左侧偏斜，伴口齿不清，无头痛恶心呕吐，无意识不清，无四肢抽搐，我院急诊，收治入院。既往史：患者有高血压史十余年，最高时达180/120mmHg，平日血压控制不详，否认有糖尿病史，否认冠心房颤史。体格检查：神清，口齿欠清，对答切题，双眼球活动度好，眼震（-），左侧视野缺损，左侧鼻唇沟略浅，伸舌左偏，颈软，左侧上肢近端肌力IV0，远端肌力III0;左下肢近端肌力IV0,远端IV0,右侧肢体肌力V0,双侧肢体肌张力等对，左侧巴氏症(+),左侧偏身感觉减退,BP160/90mmHg。辅助检查：头颅CT示：颅内未见明显高或低密度影。分析思考1请做出诊断及诊断依据？还需进行何种检查以进一步明确诊断？2需与哪些疾病相鉴别？3治疗原则是什么？参考答案1诊断：脑梗塞(右侧内囊)。诊断依据：(1)患者，男性，79岁，有高血压史十余年，本次发病以左侧肢体乏力5小时，伴口齿不清为特点，起病于平静状态，发病较急，有恶心，呕吐，无头痛，无意识不清，这与脑梗塞起病特点相符合。(2)体检：口齿欠清，左侧偏盲，左鼻唇沟浅，伸舌左偏，颈软，左侧肢体肌力下降，左侧偏身针刺觉下降，左侧巴氏症(+)，患者有典型的“三偏”症状，这与内囊处梗塞症状相符合。(3)头颅CT未见明显高或低密度影，由于患者行CT时仅发病6小时，而CT显示梗塞灶以48-72小时最清楚，目前尚未表现出来，72小时后，再行头颅CT，梗塞病灶，以进一步定位诊断。2鉴别诊断：(1)脑溢血：患者多50岁以上，有高血压，糖尿病等脑血管硬化基础，发病多于活动或情绪激动时，发病较突然，血压可明显升高，发病后可出现头痛恶心，呕吐等颅内压增高表现及偏瘫失语等局灶体征，头颅CT可示：颅内高密度影，本患者发病也较急，但无颅内高压表现，发病时血压无明显升高，于安静时发病，且CT未见出血灶，故可基本排除。(2)脑栓塞：多见于风心房颤或冠心房颤，一般起病急骤，瞬时即达高峰，一般缺血范围较广，故半数以上的患者会出现程度不等的意识障碍，及偏侧肢体的完全性瘫痪，本患者无风湿病史，无房颤史且发病无如此急，故基本上不考虑。3诊疗原则1)一般处理：病人卧床休息，注意防止褥疮呼吸道感染维持水电解质平衡。(2)调整血压：一般使血压维持在150/90mmHg左右。(3)溶栓治疗：由于患者发病于6小时以内，故可用γ-tPA治疗。(4)抗凝治疗：防止血栓继续发展，可用速避凝0.4ml脐周皮下注射Bid(5)扩容降低血粘度：低右+丹参治疗，一疗程为两周。防治脑水肿：20%甘露醇静脉滴注病史摘要患者男，49岁。于入院前三天工作疲劳后出现右颞部持续胀痛，当时未予诊治，入院前一天夜间起床上厕所时觉左侧肢体活动不利，不能站立，伴恶心、呕吐及头痛。但无意识障碍，无头昏，无肢体抽搐。来医院急诊。既往史：十年前发现心脏病（具体不详），EKG示早博。体格体检：T36.9oCP60次/分R18次/分BP14/10Kpa心肺（-）神经系统检查：神清，言语含糊，两眼向右侧凝视，左鼻唇沟浅，伸舌左偏，两眼闭合好，皱额好，左侧肢体肌张力下降，左侧肢体肌力00，左侧Babinski（+），左偏身针刺觉减退。视野检查不合作。辅助检查：头颅CT：右侧大脑颞顶区大面积低密度灶。头颅MRI：右侧大脑颞顶区部T1W低信号，T2W高信号，中线结构明显左移，右侧脑室明显受压变形。双侧颈动脉超声：双侧颈动脉供血未见异常。EEG：边缘性异常EEG。分析思考：1.全面诊断并提出证断依据。2.应与哪些疾病鉴别，如何鉴别。3.何种治疗措施。参考答案1.诊断：脑梗塞（右侧大脑颞顶区）（注：大面积脑梗塞）。诊断依据：1.患者于睡眠时发病，即在安静状态下起病，且症状有进行性加重表现。2.起病时血压正常。3.体检表现：神清，言语含糊，两眼向右侧凝视，左侧中枢性面瘫表现（左皱额好，左闭眼好，左鼻唇沟浅，伸舌左偏），左肌张力下降，左侧肢体肌力00,左偏身针刺觉减退，左侧Babinski（+）。4.头颅CT：右侧大脑颞顶区大面积低密度影。头颅MRI：右侧大脑颞顶区部T1W低信号，T2W高信号，中线结构明显左移右侧脑室明显受压变形。2应与脑出血、颅内占位鉴别。1.脑出血：a.病史特点：急性起病，数分钟或数小时内病情发展至高峰，多在情绪激动、用力、血压骤升等情况下发病。发病前及发病过程中通常有头痛伴呕吐，有时呕吐物呈咖啡色（应激性溃疡），更有甚者昏迷不醒。多有高血压史。b.头颅CT：示高密度影。以此可与本病相鉴别2.颅内占位（肿瘤性）：多病程较长，有慢性头痛病史，并逐渐加重，伴有恶心、呕吐（常呈喷射样），视肿瘤部位不同，有些可表现为人格改变、进行性痴呆、内分泌紊乱、幻听、幻视等。体检可有局灶性神经功能缺损体征（由肿瘤部位决定），眼底大多见视乳头水肿。头颅CT增强或头颅MRI可示占位影。3治疗措施：抢救措施：a低右，丹参降低血黏度，改善微循环。b.甘露醇、甘油、甘油果糖及激素减轻脑水肿。c.抗凝治疗（低分子肝素）。d.血管扩张剂（如钙离子拮抗剂尼莫地平）。e.适当应用抗生素预防感染。f.对症处理。恢复期的治疗：a.加强患肢的功能锻炼，减轻后遗症。b.加强翻身，拍背，防褥疮，肺部、泌尿系统感染。病例六患者女，41岁。入院前一天下午做家务时突然出现刀劈样剧烈头痛，于地段医院检查未发现异常即回家，回家后觉头痛加剧,伴喷射样呕吐二次,即送我院急诊，拒绝腰穿检查，予甘露醇补液后稍好转，回家，次日又因头痛呕吐再来我院，腰穿检查发现异常，即收入病房。体格检查：神志清，颈部抵抗，颅神经（-），眼底未见异常，四肢腱反射迟钝，四肢肌张力等对，肌力V0，双侧克氏征（+），双下肢病理征（-）。BP140/80mmHg。辅助检查：⑴CSF：深粉红色（三管）细胞总数27000×106/L，WBC5×106/L，其余均为RBC，单核34%，多形核66%，糖2..4mmol/L，蛋白0.78g/L，氯化物130mmol/L。⑵头颅CT：各脑沟及双侧裂池见高密度影。分析思考：1.诊断、诊断依据及可能的病因。2.根据病情作出必要的鉴别诊断。3.治疗措施及如何进一步检查。参考答案：1.诊断：蛛网膜下腔出血。诊断依据：⑴各年龄均可发病，颅内动脉瘤破裂多在青年以后。⑵绝大数病例为突然起病，可有用力或情绪激动等诱因。⑶起病最常见症状为突然剧烈头痛，恶心，呕吐。⑷体征主要表现为脑膜刺激征。⑸辅助检查：CSF：外观均匀血性，镜检可见大量红细胞，蛋白含量常增高，而糖、氯化物量正常。头颅CT：脑沟、脑室可见高密度影。可能病因：动脉瘤或血管畸形破裂，为蛛血最常见的病因，约占57%，尤其是中青年患者，更要考虑动脉瘤畸形或血管畸形破裂引起的出血。2.鉴别诊断：⑴各种脑膜炎：均有头痛，呕吐，脑膜刺激征，但起病不似“蛛血”急骤，开始时即有发热，脑脊液检查可明确鉴别。⑵高血压性脑出血引起继发性蛛血：此类病人意识障碍症状较严重，有明显的脑实质受损的定位体征，且在起病时即出现，头颅CT可帮助鉴别。3.治疗措施：⑴降颅压：绝对卧床4~6周，避免引起血压及颅内压增高因素，适当应用止痛剂及镇静剂。适当限制入水量，甘露醇及甘油果糖脱水降低颅内压，有抽搐发作可予抗痉药物，血压过高可予药物控制。⑵防止并发症：a.防止继发性动脉痉挛（尼莫通）。b.防止应激性溃疡（泰胃美等制酸剂）。c.防止继发感染，如肺部，褥疮等（若发生予抗感染治疗）。d.注意水电解质平衡。⑶去除原发病因：病情稳定后，可作脑血管造影，以发现颅内动脉瘤或脑血管畸形，并积极争取外科手术，以防再次出血。患者女，29岁。入院前4天开始发热，鼻塞，流涕，咽痛，白细胞8.0×109/L,中性80%，当地医院拟诊“上呼吸道感染”，给予青钠640万u治疗，入院前一天晚11时许，突然双下肢乏力，不能行走，排尿困难，急诊转来我院。体格检查：T390C，P110次/分，R24次/分，BP16/11Kpa。颅神经（-），双上肢肌力正常，双下肢肌力减退，左侧I0，右侧II0，腱反射迟钝，针刺觉存在，病理征（-），三小时以后，左侧T10以下，右侧T12以下针刺觉减退，并出现尿儲留。辅助检查：白细胞7.8×109/L,中性72%，血钾4.2mmol/l，腰穿：脑脊液细胞总数295×106/L，,白细胞20×106/L，蛋白1.2g/l，糖、氯化物正常。分析思考：1.请作出诊断并提出诊断依据。2.病人当时的病情必须与何种疾病进行鉴别，如何鉴别。3.治疗措施。参考答案1.诊断：急性脊髓炎。诊断依据：1.多发生在青壮年，起病前1~2周常有上呼吸道感染等病史。2.急性起病，多于数小时或1~3天内病情达到高峰。3.临床表现为急性横贯性脊髓损害的急性期表现，如双下肢肌张力低，腱反射消失，下肢乏力，病理征可引不出，出现感觉障碍平面，尿储留等。4.腰椎穿刺：白细胞数正常或稍增多，蛋白含量可轻度增高，糖和氯化物正常。2.本病须与以下疾病鉴别：1.格林-巴利综合征：也可表现为肢体的弛缓性瘫痪，起病前也多有上呼吸道感染病史，但格林-巴利综合征多为四肢受累，无感觉障碍平面，多为手套袜子型感觉障碍，可伴有颅神经受累（常为第VII,其次为Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、XII对颅神经），无尿储留或极少见，脑脊液检查呈蛋白细胞分离现象。2.周期性低钾麻痹：常有反复发作史，病前多无感染史，可有暴饮暴食史，可表现为四肢瘫痪，近端重于远端，无呼吸肌麻痹，无感觉障碍及颅神经受累，无尿储留，脑脊液正常，血钾降低，补钾治疗有效。3.急性脊髓前角灰质炎：发病前多有感染史，可有高热，肢体瘫痪多为单侧，不对称，无感觉障碍，较少累及后组颅神经运动核，脑脊液细胞数增高，蛋白轻度增高。4.脊髓压迫症：急性脊髓压迫症通常由外伤引起，立即发生，表现为截瘫或四肢瘫，慢性脊髓压迫症可由脊髓肿瘤、椎间盘突出等引起，病灶从一侧开始，可出现受压节段的神经根痛，下肢不对称的轻瘫，感觉障碍，以后逐渐演变到脊髓的横贯性损伤，腰椎穿刺压颈试验不通畅，脑脊液蛋白细胞分离。3.治疗原则：目前无特殊治疗主要是对症治疗和支持疗法。1.激素治疗：甲基强的松龙0.5~1克/日，静脉滴注，随病情好转逐渐减量。2.预防感染，尤其是尿路感染，对尿储留者应留置导尿管，可进行膀胱冲洗。3.加强护理，预防并发症。为预防肺部感染及褥疮，应定时翻身拍背，每两小时一次，使用气垫床，如有褥疮应积极治疗，经常活动瘫痪肢体，以防肢体挛缩。病例九患者男，38岁。发作性四肢抽搐23年，走路不稳伴呕吐5天入院。患者于15岁开始，出现反复发作性意识不清，四肢抽搐，口吐白沫，尿失禁，每次发作持续15-20秒，抽搐后昏睡1-2小时。每月发作2-3次，劳累或情绪紧张后次数增多。长期服用苯妥英纳治疗。入院前一周，因母亲病故，情绪不稳定而发作频繁，自行加药，苯妥英钠每日3次，每次2片。四天后出现头晕，走路不稳，呕吐等症状。体格检查：T:36.8oCP:88次/分BP:120/90mmHgR:18次/分。神清，言语含糊，双眼向两侧注视时出现水平眼球震颤，伸舌居中。四肢肌力5o，腱反射++，步态不稳，行走困难，病理反射未引出。辅助检查：脑电图：痫性放电。WBC:9.0×109/LN:70%L:30%。尿常规：(-)。分析思考：1.作出诊断并提出诊断依据。2.应与哪些疾病相鉴别？如何鉴别？3.治疗措施？参考答案1.诊断：(1)癫痫，全面性强直性一阵挛发作(大发作)。(2)抗癫痫药物——苯妥英钠过量中毒。诊断依据：1.患者23年来反复发作性四肢抽搐，发作时意识不清，口吐白沫，伴尿失禁等，抽搐持续15-20秒，抽搐后昏睡1-2小时。脑电图：痫性放电。癫痫诊断成立。2.患者长期抗癫痫药治疗，因母亲病故，情绪激动，发作次数增多，自行加大抗癫痫药物的剂量，四天出现头晕，言语含糊，走路不稳，眼球震颤等共济失调症状，考虑为苯妥英钠过量所致。2.鉴别诊断：1.失神发作：儿童时期起病，有短暂的意识丧失，持续数秒或数分钟，突然谈话中断，双眼凝视，无肢体抽搐，发作后意识立即清醒，发作经过无记忆。2.部分运动性发作（局限性运动