感染性休克护理查房-2018-9-1---副本

感染性休克护理查房王姣姣学习目标1、了解感染性休克的相关知识2、掌握感染性休克的护理0103感染性休克的相关知识04护理诊断及措施目录病情介绍02实验室检查及用药病情介绍J1床，向晓钰，女，20岁，诊断：1.重症肺炎2.感染性休克3.1型糖尿病既往史：糖尿病史3年主要病情：患者以”发现血糖升高3年，发热、咳嗽、气短7天。”之主诉于2018年9月3日21:20急诊入内分泌科，于2018年9月4日11:50转入我科。患者气管插管接呼吸机辅助通气转运我科后无自主呼吸，心跳骤停，血压0/0mmHg，大动脉搏动消失，双侧瞳孔散大固定，直径约5mm，对光反应消失，立即给予胸外心脏按压，持续气管插管接呼吸机辅助通气治疗肾上腺素1mg每3-5分钟1次静脉推注，阿托品1mg静推，多巴胺微量泵入维持血压，持续吸痰清理呼吸道，行动脉血气、床旁心电图检查。半小时后心跳复苏，给予极化液、果糖等营养心肌细胞，并积极进行脑复苏，经抗感染专家组会诊给予亚胺培南1.0Q12h联合氟康唑400mg1/日抗感染治疗、更昔洛韦0.25Q12h抗病毒等治疗。每小时监测血糖，胰岛素微量泵入控制血糖，并给予行深静脉置管术、桡动脉穿刺术，持续CVP、ABP监测。于9月4日16:44行体外膜肺氧合支持，VAV模式,密切监测ACT及血凝，及时调整肝素用量患者全身负荷过重，给予CRRT治疗，模式是CVVH。9月5日血常规：白细胞24.34X10^9/L，PCT30，结合胸片，目前患者存在严重肺部感染，已给予亚胺培南、氟康唑及更昔洛韦抗感染治疗，为覆盖革兰阳性球菌，请抗感染专家组会诊，加用利奈唑胺抗感染治疗。9月6号复查乳酸明显下降，酸中毒已纠正，患者尿量可，停用CRRT。复查血常规提示血红蛋白降低、血凝异常，给予输注悬浮红细胞、补充血容量，共输”A”型血浆1800ml，红细胞悬液3000ml，9月10号撤离体外膜肺氧合。9月19日17:20拔除气管插管。实验室检查三大常规红细胞计数、血红蛋白值降低，提示失血；血细胞比容增高，提示有血浆丢失。白细胞计数和中性粒细胞比例增高，提示有感染存在。尿比重增高，表明血液容量不足。消化系统出血时，粪便隐血阳性或呈黑便。生化检查、凝血机制肝肾功能检查、血糖、血电解质、动脉血气分析，可了解病人是否有多器官功能衰竭、细胞缺氧、酸碱平衡失调的程度等。休克时，因缺氧，可出现PH值下降、PaCo2升高。其变化可反映血容量和右心功能。正常值为(5--12cmH2O）,若低于5表示血容量不足；高于12表示心功能不全。临床常与血压变化结合，进行综合分析，指导补液治疗。影像学检查、血流动力学监测051015202530359月5日9月6日9月7日9月8日9月9日9月10日9月11日9月12日9月13日9月14日9月15日9月16日9月17日9月18日白细胞白细胞24.3433.0613.9914.3613.2610.719.1112.8216.1715.412.6613.5114.49.11白细胞：（4—10）X10^9PCT2.7430303028.146.5814.44303020.6321.2811.097.94051015202530359月4日9月5日9月6日9月7日9月8日9月9日9月10日9月11日9月12日9月13日9月14日9月15日9月16日9月17日PCT05101520259月4日9月5日9月6日9月7日9月8日9月9日9月10日9月11日9月12日9月13日9月14日9月15日9月16日9月17日9月18日9月19日9月4日9月5日9月6日9月7日9月8日9月9日9月10日9月11日9月12日9月13日9月14日9月15日9月16日9月17日9月18日9月19日PT15.421.416.115.617.616.116.616.217.321.320.218.517.81817.821.1PTA47%73%61%70%67%69%63%47%51%57%60%59%60%48%PT与PTA2018-09-03胸部CT平扫可见：两肺弥漫分布大片状密度增高影，边界模糊。2018-09-13胸部CT平扫可见：两肺大片状密度增高影，边界模糊。主要用药：抗感染：替加环素、美罗培南、利奈唑胺、头孢哌酮舒巴坦钠、多粘菌素化痰：氨溴索营养支持：复方氨基酸、脂维水维复合维生素保护胃粘膜：奥美拉唑强心：多巴酚丁胺血管活性药物：去甲肾上腺素、多巴酚丁胺降糖药物：胰岛素镇静药物：咪达唑仑感染性休克的相关知识1、休克的定义：休克是指机体受到强烈的致病因素侵袭后，导致有效循环血量锐减，组织血液灌流不足引起的以微循环障碍、代谢障碍和细胞受损为特征的病理性综合征，是严重的全身性应激反应。2、休克分类：低血容量性休克感染性休克过敏性休克神经源性休克心源性休克指严重感染导致的低血压持续存在，经充分的液体复苏难以纠正的急性循环衰竭可迅速导致严重组织器官功能损伤，主要死亡原因为多器官功能衰竭，病死率高。3、感染性休克定义感染性休克的危险因素发病机制感染性休克的发病机制较为复杂。60年代提出的微循环障碍学说获得多数学者的公认，目前的研究已从微循环障碍向细胞代谢障碍及分子水平的异常等方面深入。微循环障碍免疫炎症反应失控神经内分泌机制和体液介质诊断临床上有明确的感染灶。有SIRS的存在。收缩压低于90mmhg或较基础值低40mmhg以上，至少一小时，或血压需要输液或血管活性药物维持。有组织灌注不良的表现（如少尿《30ml/h）超过一小时，或有急性神志障碍。可能发现血培养有致病微生物生长。2020/4/131、首先应快速评估并稳定患者的生命体征，尽早经验性使用抗菌药物，并基于对患者病理生理学状态的分析以及器官功能障碍的评估；2、感染性休克的治疗包括初始治疗、抗微生物治疗、组织器官功能支持等；3、治疗过程中应注重个体化因素，而不能固守于程序化的标准治疗。治疗原则抗生素治疗（1）应在一小时内静脉使用抗生素进行抗感染治疗；（2）应联合药物进行经验性抗感染治疗，尽可能覆盖病原微生物；（3）每日评估抗感染治疗效果，一旦获得病原微生物证据，应降阶梯治疗，以优化抗生素治疗方案，避免耐药，减少毒性，降低费用；（4）疗程一般7-10天，如果患者病情改善缓慢，可延长用药时间；（5）抗病毒治疗目标是越早越好，并通过PCR或病毒培养获得证据。感染的预防：建议SOD或SDD以减少VAP的发生。2020/4/13复苏（1）初始复苏：对于感染性休克，应尽早识别患者的组织低灌注并尽快转入ICU，在复苏的第一个6小时，复苏目标为：CVP8-12mmHg，MAP≥65mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h，ScvO2≥70%或SvO2≥65%；（2）血乳酸≥4mmol/L是组织低灌注的表现，应尽快通过目标复苏使血乳酸下降至正常值；（3）第一个6小时液体复苏时，应不断评估复苏目标，并通过输注红细胞悬液使HCT达到30%，以及（或）给予多巴酚丁胺（最大值20ug/kg/min），以利于达到复苏目标。2020/4/13感染的表现+组织灌注不足的表现1、感染源或病灶表现2、发热或体温不升3、病原体检查呈阳性4、WBC升高或是下降5、心率、呼吸频率快1、皮肤：苍白、发绀2、意识：烦躁不安、神志淡漠、意识不清3、尿量：尿少比重高4、循环：心率快血压低5、乳酸：乳酸升高6、血气：氧分压低临床表现：感染性休克的临床表现休克代偿期：血压往往正常或略低于正常，肢端和面色苍白、发绀、尿量减少，心率和脉搏增快、烦躁不安。休克失代偿期：休克失代偿期由于代偿作用消失，心脑血供下降，表现为神志烦躁加剧或萎靡、嗜睡，甚至出现神志不清。同时血压进行性下降，组织缺血缺氧加剧，尿量进一步减少或无尿，皮肤可出现花斑。休克难治期：突出表现为循环衰竭、DIC及MODS：①循环衰竭表现为血压持续下降或难以测出，对血管活性药物反应性差；②凝血功能异常，出现DIC表现，如出血、皮下瘀斑、贫血等。③各器官功能障碍和衰竭可出现各自的临床表现，如肾功能不全出现少尿或无尿，ARDS患者出现呼吸频率和节律的异常等。微循环缺血期•少灌少流，灌少于流，组织呈缺血缺氧状态微循环淤血期•灌而少流，灌大于流，组织呈淤血性缺氧状态微循环衰竭期•不灌不流状态感染性休克时的微循环变化并发症：1、肺部并发症：急性呼吸窘迫综合症、进行性呼吸困难、低氧血症2、肾功能：少尿、无尿、电解质紊乱3、肝功能：黄疸或者肝功能不全，肝性脑病4、胃肠道：粘膜糜烂，溃疡出血消化吸收障碍5、心功能：心肌收缩力下降，心输出量下降、低血压6、凝血功能：血小板进行性下降，凝血时间凝血酶原时间，部分凝血酶时间延长导致出血倾向护理诊断及措施护理难点护理措施难以分清主次，顺序颠倒观察病情不够细致，延误治疗最佳时机。有出血的危险气体交换受损清理呼吸道无效体温过高组织灌注不足首优问题水电解质紊乱护理诊断中优问题有尿管相关性泌尿道感染的危险有意外拔管的危险有导管相关性血流感染的危险有VAP的危险有肢体废用综合症的危险护理诊断有皮肤受损的危险护理诊断其他诊断睡眠形态改变知识缺乏语言沟通障碍焦虑、恐惧营养失调舒适的改变P2、气体交换受损与微循环障碍、缺氧有关P4、体温过高与疾病本身及感染有关P6、营养失调（低于机体需要量）—与感染后分解代谢增强有关P7、潜在并发症:有皮肤完整性受损的危险针对此患者护理诊断排序P3、有感染的危险与疾病本身有关P5、水电解质酸碱平衡紊乱与感染、休克有关P1:组织灌注不足与腹腔内大量渗出、体液丢失过多有关P1:组织灌注不足--与感染性休克、循环血容量不足，所致重要脏器及外周血流减少有关护理目标：病人能维持充足的体液容量护理措施：补充血容量是抗休克的关键1、遵医嘱经中心静脉置管快速补液，监测CVP,BP变化，补充血容量，合理调整补液速度，维持体液平衡2、密切观察神志、生命体征，面色、肢端皮肤颜色、温度及尿量变化3、用药护理，使用血管活性药物（去甲肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺）应严防药物外渗，观察皮肤末梢循环变化4、患者末梢循环差，血压低，注意保暖。P2：气体交换受损--与微循环障碍、肺部感染有关护理目标：病人微循环改善，呼吸道通畅，呼吸平稳，血气分析结果维持在正常范围护理措施：1、及时吸痰，妥善固定气管插管，保持气道通畅2、密切观察患者生命体征及血氧饱和度变化3、做好机械通气护理，4、定时监测血气分析，根据结果调整呼吸机参数5、遵医嘱合理应用抗生素，改善肺部感染情况P3:有感染的危险--与疾病本身有关护理目标：控制感染源继续蔓延，积极处理原发感染灶护理措施：1.降低体温：可选用物理降温或药物降温法。物理降温法可选局部冰袋降温等。2.抗感染：先遵医嘱联合使用广谱抗菌药物，再根据药敏实验结果，调整为敏感的窄谱抗生素。3.加强病情观察：观察生命体征，测体温，并注意呼吸脉搏和血压的变化；观察有无伴随症状的出现；观察治疗效果；准确记录24小时出入量，做好交接班。4.补充营养和水分：禁饮食,可通过肠外营养给予全营养混合液（TNA）或单瓶输注氨基酸或脂肪乳，白蛋白。5.促进患者舒适：充分休息,做好口腔护理和皮肤护理。P4:体温过高--与感染、毒素吸收有关护理目标:体温维持在正常范围护理措施：1、降低体温：遵医嘱使用降温药物，配合局部冰袋降温，并注意观察冷敷部位皮肤2、密切观察生命体征3、根据药敏结果遵医嘱应用抗生素4、补充营养和水分5、促进患者舒适：做好口腔护理和皮肤护理，6、注意保持病室的温湿度，及时更换汗液浸湿的衣被，保持床单位清洁干燥P5:水、电解质酸碱平衡紊乱-与感染、休克有关护理目标：生化指标正常护理措施：1、严密监测心率变化2、给予血气分析及生化检查监测电解质变化3、遵医嘱补充电解质（钾）维持在正常范围4、准确记录24小时出入量4/13/2020P6：营养失调：低于机体需要量--与禁食、感染后分解代谢增强有关护理目标:患者营养状况良好，各项指标正常护理措施：1、禁食期间，遵医嘱给予肠外营养，如氨基酸等2、进食后，遵医嘱给予高营养流质鼻饲，少食多餐，并注意观察胃内容