2019急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南

2019急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南—中国医师协会急诊医师分会中华医学会心血管病学分会中华医学会检验医学分会柳钢医院心内科2019-06-03ACS的定义ACS的诊治流程ACS的诊断风险评估ACS的治疗急性冠脉综合征（ACS）是指冠状动脉内不稳定的粥样斑块破裂或糜烂继发新鲜血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征，涵盖了ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定性心绞痛（UA），其中NSTEMI与UA合称非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）。ＡＣＳ的发病率在我国依然呈逐加的态势，而且绝大多数ＡＣＳ患者首诊于急诊科。２０１６年４月，中国医师协会急诊医师分会邀请中华医学会心血管病学分会、中华医学会检验医学分会、中华医学电子音像出版社共同制定并发布了《急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》〔１〕，对于缩短ＡＣＳ患者从首次医疗接触（ｆｉｒｓｔｍｅｄｉｃａｌｃｏｎｔａｃｔ，ＦＭＣ）到治疗的时间、规范ＡＣＳ的急诊诊治流程、尤其强化包括静脉溶栓在内的早期再灌注治疗起到了积极的指导作用。３年来，ＡＣＳ的诊治又取得了重要进展，为保证学术的先进性，并在实践上与国内外新的指南接轨，中国医师协会急诊医师分会与国家卫健委能力建设与继续教育中心急诊学专家委员会、中国医疗保健国际交流促进会急诊急救分会组织，会同相关专家对２０１６年的《急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》进行修订，发布《急性冠脉综合征急诊快速诊治指南（２０１９）》，进一步推进ＡＣＳ在急诊科（含院前急救）与相关学科的科学化管理。ACS病理生理斑块崩解、破裂及侵蚀UANSTEMISTEMINSTE–ACS非ST段抬高型(NSTE)急性冠脉综合征(ACS)STE–ACSST段抬高型ACS血栓形成•柳州市工人医院胸痛中心0772-3815345,3815347CK-MB或肌钙蛋白升高－STEMI肌钙蛋白升高－NSTEMI或者不升高－UA非ST段抬高的ACSST段抬高的ACS•柳州市工人医院胸痛中心0772-3815345,3815347急性心肌梗死(AMI)诊断标准•柳州市工人医院胸痛中心0772-3815345,3815347心肌梗死全球统一定义（第三版）•2012年-德国慕尼黑ESC大会•急性心肌梗死定义：由于心肌缺血导致心肌细胞死亡。•心肌梗死标准为：血清心肌标志物（主要是肌钙蛋白）升高（至少超过99％参考值上限）•并至少伴有以下一项临床指标：（1）缺血症状；（2）新发生的缺血性ECG改变：新的ST-T改变或左束支传导阻滞（LBBB）；（3）ECG病理性Q波形成；（4）影像学证据显示有新的心肌活性丧失或新发的局部室壁运动异常；（5）冠脉造影或尸检证实冠状动脉内有血栓。(三)临床分类•1型：自发性心肌梗死•2型：继发于心肌氧供需失衡的心肌梗死•3型：心脏性猝死•4a型：经皮冠状动脉介入治疗（PCI）相关心肌梗死•4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死•5型：外科冠状动脉旁路移植术（CABG）相关心肌梗死１.ACS的诊治规范流程•ACS患者的诊治需要由多学科包括院前急救、急诊科、心内科、心外科、检验科和影像学科组成的胸痛中心合作完成。胸痛患者及（或）目击者呼叫院前急救体系、或是胸痛患者首诊于急诊科，皆应在首次医疗接触（FMC）后尽可能短的时间内实施以下措施，作出初始诊断并给予相应治疗。不同来院途径的STEMI再灌注治疗策略总流程图2、ＡＣＳ初始诊断胸痛患者及(或)目击者呼叫院前急救体系或是胸痛患者首诊于急诊科,皆应快速询问病史、体格检查、评估生命体征,并在FMC后尽可能短的时间内完成标准心电图(ECG),心肌损伤标记物检查,作出初始诊断。若患者出现心脏骤停或心源性休克.急性心力衰竭等血流动力学不稳定的危急情况,应立即行心肺复苏或相应的血流动力学支持.临床表现胸痛或胸闷不适是ＡＣＳ患者最常见的临床表现，但部分患者尤其老年、女性和糖尿病等患者的症状可不典型，应予注意。ECG对STEMI的诊断有特殊价值①至少２个相邻导联Ｊ点后新出现ＳＴ段弓背向上抬高［Ｖ２－Ｖ３导联≥０．２５ｍｖ（＜４０岁，男性）、≥０．２ｍｖ（≥４０岁，男性）或≥０．１５ｍｖ（女性），其他相邻胸导或肢体导联≥０．１ｍｖ］伴或不伴病理性Ｑ波、Ｒ波减低。②新出现的完全左束支阻滞。③超急性期Ｔ波改变。当原有左束支阻滞患者发生心肌梗死时，心电图诊断困难，需结合临床情况仔细判断。单次ＥＣＧ对ＮＳＴＥ－ＡＣＳ诊断价值有限，宜连续、动态记录。心肌肌钙蛋白心肌肌钙蛋白Ｉ／Ｔ（ｃＴｎＩ／Ｔ）是用于ＡＭＩ诊断的特异性高、敏感性好的生物学标志物，ｃＴｎ＞９９ｔｈ正常参考值上限（ＵＬＮ）提示心肌损伤，有诊断意义，但应注意非冠脉事件的ｃＴｎ升高。高敏感方法检测的ｃＴｎ称为高敏肌钙蛋白（ｈｓ－ｃＴｎ）。有条件者，首选ｈｓ－ｃＴｎ检测，如果结果未见增高（阴性），应间隔１～３ｈ再次采血检测，并与首次结果比较，若增高超过２０％，应考虑急性心肌损伤的诊断。若初始两次检测结果仍不能明确诊断而临床提示ＡＣＳ可能，则在３～６ｈ后重复检查。由16年指南的间隔1~2h、增高30%更新为间隔1~3h、增高20%新指南增加：若不能检测ＴＮＩ／Ｔ，应用肌酸激酶同工酶－ＭＢ（ＣＫ－ＭＢ）质量检测来替代，后者还可评价溶栓治疗效果以及在ＡＭＩ早期ｃＴｎ（ｈｓ－ｃＴｎ）水平增高阶段评价有无再梗死或梗死病灶扩大。ＰＯＣＴ（Ｐｉｏｎｔ－Ｏｆ－ＣａｒｅＴｅｓｔｉｎｇ）为“在患者医疗现场因实施医疗措施所需而进行的即时检验”。基于ＰＯＣＴ具有仪器小型化、操作简单化、结果报告即时化、不受时间与地点限制的特点，应充分认识其在ＡＭＩ诊治时效性方面的特殊意义，建议在院（救护车）、急诊科（室）推广使用并加强管理。系统评价患者病情与鉴别相关急重症在初始诊断基础上，常规检查心脏功能标记物利钠肽（ＢＮＰ或ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ）、Ｄ－二聚体及凝血功能、血糖、血脂、电解质与肝肾功能以及动脉血气分析和血乳酸等，有益于全面评价病情和不良风险。影像学检查对于疑似ＡＣＳ的患者有一定诊断意义。注意鉴别主动脉夹层、急性肺栓塞、急性心脏压塞、张力性气胸、食管破裂等急重症。见表１和表２。证据水平由B下降至C。变为专家意见共识和/或小型研究、回顾性和注册研究由变异性心绞痛更新为血管痉挛性心绞痛变异型心绞痛，继发于大血管痉挛的心绞痛，特征是心绞痛在安静时发作，与劳累和精神紧张等无关，变可因卧床休息而缓解，并伴有ST段抬高的一种特殊类型，它能导致急性心肌梗死、严重心律失常(包括室速、室颤)和猝死。3、风险评估ＡＣＳ患者的风险评估是一个连续的过程，需根据临床情况动态考量（表３）。①STEMI高龄、女性、ＫｉｌｌｉｐⅡ～Ⅳ级、既往心肌梗死史、心房颤动、前壁心肌梗死、肺部啰音、收缩压＜１００ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０．１３３ｋＰａ）、心率＞１００次／ｍｉｎ、糖尿病、肌酐增高、ＢＮＰ或ＮＴ－ｐｒｏＢＮＰ明显升高等是ＳＴＥＭＩ患者死亡风险增加的独立危险因素。溶栓治疗失败、伴有右心室梗死和血流动力学异常的下壁ＳＴＥＭＩ患者病死率增高。合并机械性并发症的ＳＴＥＭＩ患者死亡风险增大。冠状动脉造影可为ＳＴＥＭＩ危险分层提供重要信息。②NSTEMI-ACS1、缺血风险：ＧＲＡＣＥ评分对ＮＳＴＥ－ＡＣＳ患者提供了较为准确的风险评估，其积分参数包括年龄、收缩压、脉搏、血肌酐、就诊时的Ｋｉｌｌｉｐ分级、入院时心脏骤停、心肌坏死标志物升高和ＳＴ段改变。在ＧＲＡＣＥ评分基础上，ＧＲＡＣＥ２．０风险计算可直接评估住院、６个月、１年和３年的病死率，同时还能提供１年死亡或心肌梗死的联合风险。ＴＩＭＩ危险积分包括７项指标［年龄≥６５岁、≥３个冠心病危险因素（高血压、糖尿病、冠心病家族史、高脂血症、吸烟）、已知冠心病（冠状动脉狭窄≥５０％）、过去７ｄ内服用阿司匹林、严重心绞痛（２４ｈ内发作≥２次）、ＳＴ段偏移≥０．５ｍｍ和心肌损伤标志物增高］，每项１分。ＴＩＭＩ评分使用简单，但其识别精度不如ＧＲＡＣＥ评分和ＧＲＡＣＥ２．０风险计算。2、出血风险对于接受冠状动脉造影的ＡＣＳ患者，ＣＲＵＳＡＤＥ评分对严重出血具有合理的预测价值。ＣＲＵＳＡＤＥ评分考虑基线患者特征（女性、糖尿病史、周围血管疾病史或卒中）、入院时的临床参数（心率、收缩压和心力衰竭体征）和入院时实验室检查（血细胞比容，校正后的肌酐清除率），用以评估患者住院期间发生出血事件的可能性。NSTE-ACS患者的GRACE评分评估国内外权威机构共同推荐出血评估的有效工具——CRUSADE出血评分EurHeartJ,2011.32(23):p.2999-3054.中华心血管病杂志201240（5）：353-67CRUSADE出血评分中文版手机软件（搜索“出血评分公式”可从苹果APPStore获得iOS版，由安卓市场获得安卓版）CRUSADE评分30的出血患者：院内死亡风险升高2-3倍Circulation.2009;119:1873-18824、ACS的治疗4.1常规处理：ＡＣＳ的一般性常规处理包括多功能心电监护、吸氧（有低氧血症时）、开放静脉通道以及必要的镇痛（如使用吗啡）等。4.2基本治疗：ＡＣＳ的抗血小板、抗凝、抗缺血治疗等是基本治疗，见表４～６。①抗血小板和抗凝药物抗血小板药物：环氧化酶抑制剂（阿司匹林）、Ｐ２Ｙ１２受体拮抗剂（替格瑞洛、氯吡格雷等）、血小板膜糖蛋白（ＧＰ）Ⅱｂ／Ⅲａ受体拮抗剂（阿昔单抗、替罗非班等）。②抗凝药物：普通肝素、低分子量肝素、磺达肝癸钠、比伐卢定。低分子肝素（依诺肝素）皮下注射使用方便，无需实验室监测；磺达肝癸钠是有效性－安全性综合评估最佳的凝血因子Ⅹａ抑制剂（2.5mg，１次／ｄ，皮下注射）；比伐卢定静脉注射0.75mg/kg，继而1.75mg/(kg.h）静脉滴注维持４ｈ。新指南更新指南新提出③肾功能不全的ＡＣＳ患者抗血小板与抗凝治疗：ＡＣＳ患者中大约有３０％合并肾功能不全，这部分患者的预后更差，院内并发症发生率也更高〔５〕。抗血小板药物和抗凝药物的类型和剂量应基于肾功能的评估进行相应调整。④血小板减少患者的抗栓治疗：ＡＣＳ患者接受抗栓治疗时，若出现血小板减少＜１００×１０９／Ｌ（或者较血小板计数基础值下降＞５０％），应暂停普通肝素、低分子肝素或其他肝素类药物，观察病情变化。如治疗前有明确的血小板减少至３０×１０９／Ｌ～４０×１０９／Ｌ，抗栓治疗要慎重，选择对血小板减少影响最小的药物，并在治疗过程中密切监测血小板计数和出血倾向。4.3急诊再灌注治疗ＳＴＥＭＩ患者的早期再灌注治疗至关重要,主要包括经皮冠状动脉介入治疗（ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓｃｏｒｏ－ｎａｒｙｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎ，PCI）和经静脉溶栓治疗，少数患者需要紧急冠状动脉旁路移植术（ｃｏｒｏｎａｒｙａｒｔｅｒｙｂｙｐａｓｓｇｒａｆｔｉｎｇCABG）。⑴溶栓治疗①ＳＴＥＭＩ患者的溶栓治疗：溶栓治疗快速、简便，在不具备ＰＣＩ条件的医院或因各种原因使ＦＭＣ至ＰＣＩ时间明显延迟时，对有适应证的ＳＴＥＭＩ患者，静脉内溶栓仍是好的选择，且院前溶栓效果优于入院后溶栓，见表７～８。期望门－针时间（ｄｏｏｒｔｏｎｅｅｄｌｅ）小于３０ｍｉｎ。②ＮＳＴＥ－ＡＣＳ患者不行溶栓治疗。STEMI患者静脉溶栓治疗的推荐意见及禁忌症指南更新：发病3h内的患者溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI相似，有条件时可在救护车上开始溶栓治疗。推荐类别由应当考虑更新为给予推荐\是适应症。新提出：发病3~12h行溶栓治疗，其疗效不及直接PCI，但仍能获益。临床应用的主要溶栓药物包括特异性纤溶酶原激活剂（阿替普酶、瑞替普酶、替奈普酶和重组人尿激酶原）和非特异性纤溶酶原激活剂（尿激酶等）两大类，前者的溶栓再通率高，更适合溶栓治疗使用，后者再通率较低，出血风险高，现已渐少用。常用溶栓药物的种类与用法阿替普酶（ｒｔＰＡ）：采取９０ｍｉｎ给药法：先静脉推注１５ｍｇ，继而３０ｍｉｎ内静脉滴注０．７５ｍｇ／ｋｇ（最大剂量不超过５０ｍｇ），其后６０ｍｉｎ内再给予０．５ｍｇ／ｋｇ（最大剂量不超过３５ｍｇ）静脉滴注。瑞替普酶（ｒＰＡ）：１０ＭＵ缓慢静脉注射（２