颈动脉内膜剥脱术麻醉管理-王天龙

颈动脉内膜剥脱术麻醉管理首都医科大学宣武医院XuanwuHospitalCalpitalMedicalUniversity颈动脉狭窄斑块形成致血管进性性狭窄直至完全闭塞栓子形成脑卒中、TIA颈动脉狭窄（CarotidStenosis）颈动脉支架成形术CAS（Carotidangioplastyandstenting）≥50%的症状性狭窄≤50%的症状性狭窄狭窄处为溃疡型斑块夹层所致的狭窄对侧颈动脉闭塞≥70%的无症状性狭窄颈动脉内膜剥脱术有症状患者：狭窄50~69%狭窄70%无症状者：狭窄60%CEA（CarotidEndarterecomy）围术期关注点卒中事件围术期脑卒中¼发生在CEA术中•1/3血液动力学•2/3血栓引起存在症状患者，卒中和死亡率约为6.5%无症状患者，卒中和死亡率约为2.3%卒中事件围术期卒中事件（NASCET）051015202530351357911131517192123252729术中(*)和术后天数病例数051015135791113151719212325术后时间（小时）*心血管事件53%25%7%Maxkey-614例病史和ECGUrbinati-106铊元素运动试验克里弗兰诊所-506术前冠脉造影28%30%术后CEA心肌梗死率为1.5%-5%术前评估及准备?Suggestedstrategy1.了解病人的基础动脉压(病历、术前访视、入室后用药前)，测量病人双侧动脉压2.了解目前病人并存的神经系统症状（在低血压和阻断时也可出现）3.了解病人的狭窄程度及脑侧枝循环情况4.病人的伴发疾病（心脏、糖尿病、肾脏）及脏器功能容易监测脑功能不能发挥全麻药潜在的脑保护作用需要患者高度配合麻醉方式的选择局部麻醉麻醉方式的选择手术时间的不确定病人的可合作性和舒适程度循环呼吸易于管理全身麻醉术中监护？目标动脉压？焦点无论麻醉选择、术中脑功能的监测、脑的低灌注或高灌注，其实最终的就是适当的动脉压围手术麻醉期面临的最大挑战脑灌注不足术中阻断颈动脉、术中血压的维持脑过度灌注术中开放颈动脉脑梗塞颈动脉斑块或手术创面的碎片脱落脑的灌注及重要器官的灌注围手术期脑功能及血流的监测决定MAP水平、shunt的放置EEGTCDICA返流压BISSSEPrSO2SjvO2rCBFEEG评估阻断期间是否存在缺血及是否需要分流脑血流与EEG改变有相关性灌注不足出现同侧幅度下降或出现低频活动反映大脑皮质的血流情况,但不反映灰质及脑干区,只有在大脑严重缺氧时脑电图才出现异常。SSEPSomatosensoryEvokedPotential有助于增加脑深部结构缺血的检出率挥发性麻醉药产生剂量依赖性潜伏期延长和幅度降低，静脉药物影响较小维持恒定的浅麻醉专业人员实施TCD监测MCA血流，并监测脑循环中栓子•切面和切口缝合处有栓子•评价人工高血压的脑灌注效能•评估侧枝循环血流但有相当一部分的病人在术中无法找到颞区超声窗口而使得监测失败。TCD阻断颈动脉后控制血压维持TCD不低于基础值的60%TCD/血压开放颈动脉后控制血压维持TCD不高于基础值的150%ICA返流压或残端压阻断颈总动脉和颈外动脉后在颈内动脉测得的平均动脉压（或收缩压）直接反应来自Willis的压力，即同侧ICA的灌注压不需要实施分流术最低的可接受安全范围25mmHg~55mmHg测量受操作者及测量仪器的影响,在术中的波动较大且其仅反映大脑中动脉而不是整个Willis环的血流状况。SjvO2和rSO2颈静脉血氧饱和度(SjvO2)监测全脑血流和氧耗的一项指标•由于大脑半球之间静脉血的混合，颈静脉血氧饱和度并不能反映局部脑组织的灌注。•颈静脉氧饱和度可用来鉴别急性缺血临界区域氧饱度(rSO2)•确定数值没有定论•阻断后rSO2相对下降20%的阴性预测值是97%,而阳性预测值只有33%2008byTheSocietyforVascularurgery.doi:10.1016/j.jvs.2008.04.065目标动脉压1.升高的动脉压在基础压的20%或以上2.根据监测（TCD、BIS）信息3.升压药物及适当的液体4.兼顾重要脏器5.有创动脉压SBP180mmHg，DBP100mmHg6.SHUNT的放置BritishJournalofAnaesthesia102(4):442–52(2009)颈动脉阻断全身麻醉管理依赖内源性压力反射调节机制合理应用正性肌力药物控制血压调控血糖水平合理液体管理维持PaCO2高血糖加重脑缺血组织损伤，影响神经功能维持正常碳酸浓度或中度低碳酸血症晶体为主，胶体扩容降低血粘度和改善微循环脑的高灌注?目标动脉压颈动脉开放1.降低基础值得20%以内2.根据TCD3.适当的血管活性药物：推荐药物α、β受体阻滞剂如拉贝洛尔α受体兴奋剂可乐定等4.推荐滴定式治疗方式，避免剧降5.兼顾重要器官的血供高灌注综合症(CHS)流行病学•症状性CHS：0.3%~1.2%•症状性和非症状CHS:0.2%~18.9%发病机制•狭窄远端血管自动调节功能衰退•压力感受性反射的破坏CHS—诊断标准诊断标准：1.同侧（或对侧）大脑中动脉血流速度异常增高2.血压急剧升高3.头痛4.局限性癫痫发作，颅内出血或颅内水肿CHS—干预措施术前评价CHS发生的危险性1正确选择麻醉方法和麻醉药物2围术期慎用抗血小板药物和抗凝药3自由基清除剂—依达拉奉4CHS—干预措施2脑血管反应性（CVR）运用SPECT测量乙酰唑胺的CRV,能够识别患者是否存在由CEA术中微血栓脑和术后高灌注引起的脑缺血损伤风险。PreoperativecerebrovascularreactivitytoacetazolamidemeasuredbybrainperfusionSPECTpredictsdevelopmentofcerebralischemiclesionscausedbymicroemboliduringcarotidendarterectomy.EurJNuclMedMolImagingDOI10.1007/s00259-008-0886-yCHS—干预措施2自由基清除剂—依达拉奉拉贝洛尔和可乐定是CHS防治中被推荐应用的药物，其他的血管扩张药使CHS进一步恶化。BritishJournalofAnaesthesia102(4):442–52(2009)doi:10.1093/bja/aep012AdvanceAccesspublicationFebruary20,2009主诉患者：男，55岁主诉：反复发作性右手无力2周，入院前24小时一过性意识丧失30分钟术前诊断1.多发脑血管狭窄2.短暂性脑缺血发作3.多发脑梗塞4.肾动脉狭窄5.高血压三级（极高危）既往史高血压20年，最高160/110，平素140/90,用药不详七年前因脑梗塞行溶栓治疗，治疗后无后遗症无糖尿病，冠心病史，无吸烟饮酒史TCD1双侧颈动脉颅外段狭窄双侧颈内、外侧枝开放右后交通开放（前向后供血）2右侧椎动脉狭窄3左侧椎动脉流速减低，收缩见切迹—颅外段病变颈部超声-11.双侧颈动脉内膜增厚伴斑块形成（多发）2.双侧颈总动脉远端狭窄（小于50%）右侧颈内动脉中段狭窄（70—99%）左侧颈动脉球部狭窄（50—69%）左侧颈内动脉近段狭窄（70—99%）颈部超声-23.左侧椎动脉管径全程细流速减低伴收缩期切迹4.右侧椎动脉近段闭塞，远段侧枝供血5.右侧锁骨下动脉狭窄（小于50%）6.左侧锁骨下动脉狭窄（70—99%）血管造影(DSA-DigitalSubtractionAngiography)1.右侧颈内动脉起始段重度狭窄(约74%)2.左侧颈内动脉起始段闭塞3.右侧椎动脉闭塞4.左侧锁骨下动脉重度狭窄(约80%)5.左侧椎动脉小脑后下动脉远端闭塞辅助检查EEG：窦性心率，ST-T改变超声心动图：左室壁肥厚伴节段性运动异常左室舒张功能减低主动脉瓣钙化伴返流（轻度）主动脉窦轻度扩张EF70%影像学检查--MRI1.双侧枕、顶叶、双侧半卵圆中心新发腔隙性脑梗死2.右小脑半球软化灶3.脑白质变性4.基底动脉、左侧颈内动脉血流信号异常术前一天访视T：36.5℃HR：80bpmBP:左上肢140/110mmHg右上肢130/100mmHg体重:：75kg神志清楚，言语流利各系统检查无明显阳性体征。手术方式左侧颈动脉内膜切除术麻醉监护1.心电监护、氧饱和度、PetCO2监测2.有创动脉压监测3.TCD监测4.双侧BIS监测5.经皮氧分压监测麻醉诱导术前肌注阿托品0.5mg麻醉诱导：芬太尼3µg/kg维库溴铵8mg依托咪酯20mg麻醉维持给予丙泊酚与瑞芬太尼持续泵入间断追加芬太尼与维库溴铵BIS数值维持在40~60之间PETCO2维持在30~35之间血压维持阻断前血压：160/95mmHg±阻断中血压：180/100mmHg±去阻断血压：140/80mmHg±TCD阻断：阻断侧大脑中动脉血流下20%开放：血流最高增加到231%降灌：局部按压、降低外周血压（血流增加47%，脑血流平稳）TCD开放瞬间完全开放术后并发症术后第五天突发剧烈头痛急查CT示左额叶小血肿，蛛网膜下腔出血给予脱水降颅压等治疗，头痛缓解术后第七日转出监护室术后第十天出院术后并发症左额部出血灶