遵化市人民医院临床课题医学伦理审查申请表

遵化市人民医院临床课题医学伦理审查申请表课题名称研究类型1、观察性研究：□病例对照□队列研究2、实验研究：□临床研究□社区干预3、其他预计研究周期主要研究者申请科室联系人联系电话电子邮箱报送材料清单1、申请项目的临床前整套研究资料摘要2、临床研究方案3、临床研究方案摘要（包括研究流程图）4、研究病历、病例报告表5、向受试者提供的知情同意书6、用于招募受试者的材料7、主要研究者最新的专业履历8、主要研究者的委托书9、安全性报告研究者申请理由：课题研究的内容及技术方法，安全性是否符合伦理要求。负责人签字年月日科室审查意见：课题申报手续齐全，方案安全，人员及设备能满足此项目的研究。科主任签字年月日伦理委员会论证审核意见：结合我院的设备、专职人员及临床要求，经医院医学伦理委员会讨论一致决定同意在我院开展此项研究。同时不断加强本专业的继续医学教育及加大设备更新的投入，保障实施的安全性、可靠性，充分保证患者的安全，尊重患者的生命权、健康权。盖章年月日