胰腺炎.

第三节胰腺疾病一、胰腺炎二、胰腺囊肿三、胰腺癌四、壶腹癌急性胰腺炎急性胰腺炎在胰腺疾病中较为常见，中年人发病较多，常见病因：胰管、胆系、十二指肠疾病及手术、过量饮酒、外伤、药物、内分泌异常等。病理急性胰腺炎病理解剖上分为急性水肿型胰腺炎和出血坏死型胰腺炎。主要病理改变为胰腺水肿、出血和坏死。早期表现为胰腺增大、充血、发硬，然后出现出血坏死，出血严重时类似腹膜后血肿，腹腔内常可见混浊乳糜状或铁锈色积脓，后期可并发胰腺脓肿和假性囊肿。临床表现急性胰腺炎是常见的急腹症，急性水肿型胰腺炎较多见，病变较轻，发病数日后即可恢复；急性出血坏死型胰腺炎病变严重，可并发休克、胰腺假性囊肿和脓肿，死亡率高达25％－40％。最常见的症状是突发性上腹部疼痛，剧烈持久，伴阵发性加剧，并向腰、背及肩部放射。恶性、呕吐症状显著持久，还可有中等程度发热，甚至超过39ºC以上。发病2－3天可出现黄疸。急性出血坏死型胰腺炎常发生休克、呼吸衰竭和胰性脑病。患者多数上腹压痛、反跳痛，并发弥漫性腹膜炎、麻痹性肠梗阻，并可有腹水、胸水。实验室检查白细胞增多外，血、尿淀粉酶常显著增高。超声表现1、胰腺肿大2、胰腺内部回声改变早期由于充血、水肿，胰腺实质呈均匀的低回声，后缘可见回声增强；当发生出血坏死时，则表现为回声强弱不均，实质内既有斑片状强回声，也有片状低回声；出血严重时积血区呈无回声。3、主胰管正常或均匀性扩张，内径大于3mm。4、继发性改变胰腺周围弱回声区胆系异常腹水、胸水胰腺显著增大胰腺区呈气体强回声反射急性水肿坏死性胰腺炎二维图像显示：胰腺明显肿大，脾静脉受压变细，实质回声降低，光点增粗，胰尾部可见一囊肿形成。急性出血坏死性胰腺炎胰腺显著增大，形态不规则，轮廓模糊；回声不均质，可有不规则斑片状强回声，小片低回声区或小区回声区。多数伴胰周或腹腔内积液，胰周因渗出可出现不规则低回声区。急性胰腺炎间接征象：胰腺肿胀明显时，可压迫胆总管、主胰管及周围血管。急性水肿型胰腺炎异常图象全胰弥漫性增大边界清实质回声正常或减低鉴别诊断急性胰腺炎临床表现为急腹症，应与急性胆囊炎、胃穿孔、肠梗阻等其他急腹症鉴别局限性肿大的胰腺炎应与胰腺肿瘤鉴别诊断价值急性胰腺炎的诊断主要依据临床表现和生化检查，超声诊断急性胰腺炎常因腹腔胀气使胰腺显示不清，应反复多次观察，如显示典型急性胰腺炎声像图，可提供一定的诊断依据，尤其对于出血坏死型胰腺炎。超声诊断急性胰腺炎主要是动态观察胰腺炎的变化，寻找胰腺内、外部积液、假性囊肿等并发症。超声引导穿刺诊断及治疗胰腺内、外部积液、假性囊肿、脓肿和出血，以及针刺活检诊断胰腺局限性炎性肿块（急性炎症期禁忌）有一定临床意义。慢性胰腺炎慢性胰腺炎为慢性胰腺功能不全的主要病因，临床多见慢性复发性胰腺炎，表现为急性胰腺炎反覆发作，导致胰腺进行性破坏与纤维化。在国外以慢性酒精中毒为主要病因，国内以胆石症为常见病因。病理主要病理改变为进行性广泛纤维化、结缔组织增生、腺泡萎缩、胰腺增厚、变硬、表面呈结节状；进一步发展则胰腺体积缩小，出现钙化，胰管扩张并可有结石形成，常并发大小不等的假性囊肿。临床表现病人可反复发作的上腹部疼痛，与急性胰腺炎相似。晚期胰腺腺泡和胰岛大部损坏，可出现糖尿病和吸收不良综合征，患者明显消瘦、无力，厌油腻、腹胀等症状，有的病人发生脂肪泻。胰腺假性囊肿形成和纤维化时，可阻塞胆总管发生持续或间歇性黄疸。亦有些病人无明显体征，偶有轻压痛，并发假性囊肿时腹部可触及包块。超声表现1、胰腺大小患者在早期、中期或急性发作期胰腺肿大可呈弥漫性或局限性，局限性肿大者约占40%－50%，肿大程度不如急性胰腺炎。晚期胰腺实质纤维化严重时，则胰腺明显缩小。2、胰腺形态边缘变化轮廓边缘模糊不清，外形不规则，表面不光滑呈锯齿样改变或局限性隆起，与周围组织结构分界不清。3、胰腺实质回声实质内部回声增强，光点增粗，不规则，呈分布不均的条索状或班块状回声。慢性胰腺炎超声表现伴发主胰管扩张：内径大于3mm，粗细不均或不规则扩张可呈串珠样改变，管壁回声增强，管腔内有结石强回声光团伴声影。胰腺局限性炎性肿块：表现为胰腺内部有局限性偏强或偏低回声。假性囊肿形成：胰腺局部出现无回声区。合并胆系异常表现：如肝内、外胆管扩张胆囊结石、胆管结石等。慢性胰腺炎胰腺回声增强，胰管明显扩张，胰管内可见多数强回声光团。异常图象•形态不规则•轮廓不清晰•回声不均质•胰管可扩张•胰管有结石慢性胰腺炎慢性胰腺炎鉴别诊断如局限性增大时，应与胰腺癌鉴别如形成假性囊肿时应与肝、肾囊肿鉴别与溃疡病鉴别临床价值慢性胰腺炎的诊断较为困难，而超声能够显示胰腺的形态结构，诊断符合率为80％。胰腺局限性肿块可作超声引导下穿刺活检，可提供病理组织学诊断。超声显像诊断慢性胰腺炎不如CT，但对假性囊肿和确定伴发的胆石症则较为准确。