三、胆石症

胆石症解剖结构附贴于肝的脏面，右侧腹直肌外缘与第9肋软骨相交处梨形，薄壁囊状底、体、颈Hartmann袋Calot三角肝内毛细胆管—肝内左右肝管—肝外左右肝管—肝总管+胆囊管--胆总管---十二直肠大乳头(Oddi括约肌)胆总管：粗：0.6~0.8cm长：6----8cm生理功能胆汁的生成和代谢胆汁的生理功能乳化脂肪协助脂溶性维生素吸收抑制病菌、毒素刺激肠蠕动中和胃酸胆囊的生理功能浓缩、贮存胆汁排出胆汁分泌功能定义：指发生在胆囊和胆管的结石。胆石症一.概述其临床表现取决于胆结石的部位，是否有胆道梗阻和感染等因素，是一个泛指的病名。不同部位的结石在其病因、临床表现和治疗方法有许多差异。美国胆结石发病率为10%，主要是胆囊胆固醇结石；我国的发病率是0.9%～10%，由胆色素结石转变为胆固醇结石为主。胆石病在我国是常见病，随着饮食结构改变、年龄的增长发病率增高，女性比男性多见(3F)，胆囊结石的发病率高。按结石所在的部位可分胆囊结石（多见）、肝外胆管结石和肝内胆管结石（图12--26）。胆囊结石病人约占全部胆石病人的50%左右，多为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结石。肝外胆管结石大多数是胆色素结石或以胆色素为主的混合性结石。按胆石的成分可分为胆固醇结石胆色素结石和混合性结石3种。胆固醇结石以★胆固醇为主要成分，由于饮食、代谢因素，胆汁中胆固醇呈过饱和状态，因而发生沉淀和结晶；胆囊收缩功能紊乱，胆囊内胆汁淤滞也是重要病因。胆色素结石以胆红素为主，其成因与胆道感染、胆道寄生虫、胆汁淤滞等有关。胆结石的分类：按结石的化学成分分类可分为三种类型：1.胆固醇类结石，含胆固醇为主，占90%以上，形状多样，呈白色或黄色，剖面呈放射状结晶，X线平片不显影；主要位于胆囊内；2.胆色素类结石，以胆色素为主，胆固醇含量＜45%，形状不一，呈红褐色或黒褐色，剖面有年轮状结构，主要位于胆管内，与胆道感染有关，X线平片不显影；胆囊结石3.混合性结石，胆固醇、胆红素和钙盐组成，胆固醇＜70%，多面形或圆形，淡黄色或棕黄色，剖面多呈环状结构。含钙量高时，X线平片可显影。肝内胆管结石病因①胆道感染:细菌、寄生虫②代谢异常：胆固醇过多或胆盐、卵磷脂过少③饮食因素：④其他：妊娠、肥胖、习惯静坐胆石症和胆道感染cholelithiasis胆道结石细菌入侵繁殖胆汁淤积胆道炎症结石部位及类型代谢异常+胆道感染胆固醇结石（代谢异常胆囊中）胆色素结石（胆道感染胆管中）病理变化胆囊积液急性单纯性胆囊炎急性化脓性胆囊炎急性坏疽性胆囊炎胆汁性腹膜炎1、胆囊结石：①大多数无症状②无梗阻时：上腹不适、隐痛、饱胀感。★饱餐、进食油腻食物后加剧，呈阵发性，可向右肩胛部和背部放射。多伴有恶心、呕吐。③合并胆囊炎时：墨菲（Murphy）征阳性临床表现Murphy征用力按压腹壁，然后嘱病人缓慢深吸气，如在吸气过程中因疼痛而突然停止见于急性胆囊炎2、肝外胆管结石：少数无症状，但当结石阻塞胆管合并急性胆囊炎时，出现典型的临床表现，称为★夏科（Charcot）三联征。即腹痛、寒战高热、黄疸腹部检查：胆囊肿大、腹膜炎体征3、肝内胆管结石：与肝外胆管结石相似，如无胆管阻塞时，可长期无症状，如胆汁引流受阻，腹部隐痛、胀痛、并向肩部放射合并感染时寒战、高热。检查时可有肝大、肝区压痛和叩痛等体征。（四）辅助检查1、实验室检查：合并感染时白细胞、中性粒↑胆管结石者肝功能异常胆道疾病特殊检查影象学检查B超：X-Ray检查：腹部平片、术中及术后造影其他纤维胆管镜、CT、MRI等2．B超检查★首选方法。对胆囊结石的诊断准确率高达95%以上；对肝外胆管结石的诊断准确率80%左右；根据胆管有无扩张、扩张部位及程度，可对黄疸的原因进行定位和定性诊断。CT可以显示肝胆系统不同水平、不同层面的图像。CT诊断胆囊结石不如超声检查。优点：可提供胆道扩张的范围、梗阻的部位，胆囊、胆管和胰腺肿块的图像。壶腹部癌胆总管扩张肝门部胆管癌3．经皮肝穿刺胆管造影（PTC）：可清楚地显示肝内外胆管的情况、病变部位、范围、程度和性质等，有助于胆道疾病，特别是黄疸的诊断和鉴别诊断。方法：PTC是在X线或超声介导下，穿刺肝内扩张的胆管并注入造影剂，显示梗阻近端胆道，以便判断梗阻的部位和原因。PTBD是在PTC的基础上借助导丝向扩张的肝内胆管置入导管，减压并引流胆道。意义：达到诊断，术前减黄，改善肝功。ERCP4、经内镜胰胆管造影在内镜下经十二指肠乳头插管注入照影剂，从而逆行显示胰胆管的造影技术目前公认的诊断胰胆管疾病的金标准在ERCP的基础上，可进行十二指肠乳头括约肌切开术（EST）、内镜下胆汁引流术（ENBD）、内镜下胆汁内引流术（ERBD）等介入治疗由于不用开刀、创伤小，住院时间也大大缩短，深受患者欢迎。5．术中或术后胆道造影胆道手术中，经胆管置管注入造影剂直接造影，可清楚地显示肝内、外胆管，了解胆管内病变。术后可经T管注入造影剂造影，以判定有无残余结石或胆管狭窄。胆道T管拔管前，一般常规行胆道造影。术中、术后胆道造影6．胆道镜检查可在术中或术后经胆管腔内直接观察胆道系统，术中观察有无胆管狭窄或肿瘤、有无残余结石，或用胆道镜取出肝内胆管结石。术后如有残余结石，可经T管瘘道送入胆道镜检查并取出残余结石。诊断要点病史临床表现辅助检查：B超、化验处理原则非手术治疗手术治疗急性化脓梗阻性胆管炎：抗休克，积极准备手术，切开胆总管，解除梗阻，引流胆汁处理原则1、非手术治疗急性期半坐卧位禁食胃肠减压补液解痉止痛抗感染其他：溶石、排石、体外冲击波碎石溶石治疗一般限于15mm以下结石；碎石一般限于单枚顶多三枚结石，总体积不超过20mm；3mm以下结石才可能排出体外。2、手术治疗胆囊切除：常用胆囊造瘘术、胆总管切开T管引流术胆肠吻合术、肝叶切除术、腹腔镜胆囊切除术适应症：胆囊结石、急慢性胆囊炎、胆囊息肉、胆囊肿瘤T管护理T管护理胆道疾病手术治疗时，应用T型管引流，使胆汁经引流管进入肠道或分流至体外，以保证胆总管缝合处不致因胆总管内压力过高而使胆汁外溢，同时可促进炎症的消退，有利于愈合，防止狭窄、梗阻等并发症的发生。3．T管引流的护理凡切开胆管的手术，一般都放置T管引流。其主要目的是：①引流胆汁和减压，防止因胆汁排出受阻导致胆总管内压力增高、胆汁外漏而引起胆汁性腹膜炎；②引流残余结石，使胆道内残余结石，尤其是泥沙样结石通过T管排出体外；③支撑胆道，防止胆总管切口处瘢痕狭窄、管腔变小、粘连狭窄等；④经T管溶石或造影等。应按一般引流管护理原则进行护理，特别注意以下几个方面：（5）拔管：T管一般放置2周左右，如无特殊情况可以拔管。拔管前必须先试行夹管1~2天，夹管时注意病人有无腹痛、发热、黄疸等表现。若有以上现象，表示胆总管下端仍有阻塞，暂时不能拔管，应开放T管继续引流。若观察无异常，可拔管。必要时可在拔管前行T管造影，以了解胆管内情况。拔管后引流口有少量胆汁流出，为暂时现象，可用无菌纱布覆盖，数日后即可愈合。谢谢！