冠脉分叉病变术式

冠状动脉分叉病变双支架术式挑战1，分叉病变分型2，器械选择3，技术策略4，常用术式5，有创性辅助检查的应用6，随机临床试验和注册研究结果分型依据1—血管夹角MainVessel70Y-ShapedT-ShapedMainVesselSideBranch70分型依据2—斑块分布1，Leferve分型2，Duke分型3，Safian分型4，Medina分型Leferve分型Duke分型Safian分型I型AI型BII型BII型AIII型AIII型BIV型Medina分型分叉病变分型实例Leferve分型IDuke分型DSafian分型I型AMedina分型111投照体位的选择左主干末端分叉：RAO10-15+CAU20结合蜘蛛位前降支-对角支：LAO30+CRA30结合蜘蛛位回旋支-钝缘支：CAU30结合蜘蛛位右冠后三叉：CRA30工欲善其事，必先利其器指引导管指引导丝球囊支架导引导管的选择必要时支架术：6F大腔（美敦力公司的Launcher系列）双支架术：7F考虑斑块旋磨、定向旋切等特殊操作：8F左冠：XB3.5、AL、XB-LAD、EBU右冠：JR、AL、AR、XBRCA导引导丝的选择选择可控性好和操作性能良好的导引钢丝（BMW，Traverse，ATW）弯曲血管、钙化病变及进入分支困难可选择亲水涂层的导引钢丝（PTChoice，PT2LS，Runthrough）根据分支发出角度确定导引钢丝头端成形角度，再根据主支的直径确定导引钢丝头端成形长度避免将亲水涂层的导引钢丝作为保护钢丝放在分支中避免导丝缠绕首先将导引钢丝送入较难进的血管第二根导丝进入时尽量减少旋转，避免大幅度或单方向过度旋转操作台上两根导引钢丝不要相互缠绕，且应作记号(不同颜色的转动器或不同类型的导丝）球囊选择穿越支架网眼的球囊建议选用尖端病变入口外径及球囊通过外径较小，整体穿越性能好的球囊支架选择1，开放网孔设计2，侧孔网眼大小Firebird2PartnerTaxusLibertyExcelEndeavorXienceVCypherSelectYinyi3，新型分叉病变专用支架分叉Y型支架，边支可通过的主支支架，边支支架，嵴部支架双支架术式1，Crush（Classiccrush，DKcrush，ReverseCrush，InvertedCrush，ModifiedCrush）2，V型支架及SKS3，T-Stenting（Ttenting，ProvisionalTtenting）4，Culotter5，Y型和Skirt支架ClassicCrushCrush技术的优缺点优点确保分叉病变血管的立即开通支架对分支开口覆盖率高缺点主支内三层支架钢梁贴壁不良再次通过多层支架网眼施行球囊对吻扩张费时费力DKCrushDKcrush与Classiccrush比较6F指引导管即可完成操作提高对吻成功率提高对吻质量ReverseCrush（ProvisionalCrush）主支置入支架后，分支开口或近端部分血管不理想在主支放一直径相当的球囊至分叉处向主支方向回抽分支支架2-3mm，并释放撤出分支导丝，主支球囊以高压扩张其他技术同标准Crush技术ReverseCrush（ProvisionalCrush）InvertedCrush当两支血管直径相同且分支与主支角度不利于导丝再次通过分支时选用首先释放主支支架撤走主支导丝及球囊释放分支支架同时利用分支支架挤压主支支架突出主支血管部分其余步骤同标准CrushModifiedCrush（StepCrush）支架的输送与释放均独立进行分支置入支架并突出主支数mm主支植入球囊并跨过分叉口释放分支支架，造影满意撤出分支导丝主支球囊挤压突出主支部分的支架主支置入支架其余步骤同标准CrushModifiedCrush（StepCrush）V型支架及SKSV型支架及SKS分支置入支架，然后主支置入支架，两支架相互贴靠形成近端突出；当近端突出5mm或更多时称作同步支架对吻技术（SimultaneousKissingStent，SKS）V型支架及SKS保证两分支的通畅，最后球囊扩张时不需要导丝再通过支架网眼V支架分叉部分存在无支架覆盖缝隙SKS术式要求分叉前主干血管的直径足够大SKS主干血管分为两个管腔，重叠段有二层金属钢梁处理SKS术后再狭窄，导丝选择性进入困难T-StentingProvisionalTStenting1stStent2ndifneededTStenting2ndStent1stStentT-Stenting相较crush技术省时省力可以较好覆盖分叉近端病变不能完全覆盖分支开口病变CulotteTechniqueSources:Louvard2004CulotteTechnique角度大的分支置入支架通过分支支架网眼放入导丝到主支主支置入支架球囊对吻CulotteTechnique分支血管内支架的侧孔必须足够大，以保证和主干支架完全贴合主支支架膨胀受限于分支支架直径Y型和Skirt支架Y型支架：导丝通过容易，操作简单，但是主支支架贴近先释放在分叉的支架困难，部分血管无支架覆盖Skirt支架：操作复杂需双球囊固定支架，再狭窄率较高，血管近远端易出现夹层Y型和Skirt支架分叉病变处理策略有创性辅助检查-IVUS1，了解斑块的特性和管腔形态2，精确测定所需置入支架的直径和长度3，确认支架是否良好扩张4，支架在血管腔内形态5，血管壁损伤情况有创性辅助检查-FFR1，判断临界病变是否会引起心肌缺血2，判断被支架“关闭”的边支血管是否需要进一步处理有创性辅助检查-OCT唯一能够提供支架丝表面组织覆盖情况的在体影像学技术利用近红外线及光学干涉原理对生物组织成像分辨率高达10~20um，是IVUS的10倍穿透深度1.5mm，很难穿过红细胞，扫描范围（直径）只有7mm有创性辅助检查-OCT1，评价支架贴壁方面优于IVUS2，检测支架不对称性方面与IVUS结果相似3，比IVUS更容易观察到夹层和组织脱垂4，操作程序复杂，近端需要球囊堵塞，堵塞的远端血管需要盐水冲洗，应用受到限制随机临床试验和注册研究结果1，不同支架治疗分叉病变：SCANDSTENT2，单支架与双支架术式：NORDICI，DKII，DKIV，BBCONE，CACTUS，RESEARCH,T-RESEARCH3，双支架术式：NORDICII，DKI，DKIII4，PCI与CABG：SYNTAX随机临床试验和注册研究结果确立了单支架技术或必要时边支支架技术在分叉病变介入治疗中的地位目前在双支架技术中尚缺乏证据能够证明其中一种双支架技术要优于其他技术双支架技术中所有患者应当尝试最终对吻扩张Thankyouforyourattention.