《上海市城镇职工基本医疗保险综合减负申请表》

上海市城镇职工基本医疗保险综合减负申请表申请人姓名职退状态在职□退休□社保/医保卡号身份证号码家庭地址邮编居住地（或工作单位）所在街道联系电话是否参加总工会互助保障是□否□是否享受公务员医疗补助是□否□申请理由因本人自负医疗费已超过本人年收入%，特此申请自负医疗费医保综合减负。申请人签名申请日期年月日享受公务员医疗补助人员填写本医保年度已享受公务员医疗补助金额（大写）单位证明街道（乡、镇）证明申请人年收入为元。特此证明。单位（章）经办人签名：证明日期年月日申请人年收入为元。特此证明。街道（乡、镇）（章）经办人签名证明日期年月日·上海市医疗保险局监制·