健康评估期末复习资料

2015级临床护理（1）班健康评估绪论健康评估：是研究病人的主观资料和客观资料，以确定其护理需要的基本理论、基本技能和临床思维方法的学科，是护理专业的重要课程之一，也是学习临床护理课程的基础。护理程序：由评估、诊断、计划、实施和评价第一章健康资料第一节：健康资料的类型与来源按照健康资料采集的方法分为主观资料和客观资料，按健康资料提供时间可分为目的资料和既往资料。第二章健康史评估第一节：健康史的内容主诉：为病人感受到的最主要的痛苦、最明显的症状或体征，也是本次就诊的最主要原因及其持续时间。（一般不超过20个字。）功能性健康型态模式：健康感知-健康管理型态、营养-代谢型态、排泄型态、活动-运动型态、睡眠-休息型态、认知-感知型态、自我感知-自我概念型态、角色-关系型态、性-生殖型态、应激-应对型态、价值-信念型态。第二节健康史评估的方法问诊：健康史主要评估的方法。健康史评估的目的：①发现症状②获得对健康资料的准确定量描述③确保健康事件发生的准确时间④确定健康事件是否对病人的生活产生影响常见症状评估第一节：发热症状：是病人主观感受到的不适、痛苦的异常感觉或某些客观病态改变，如疼痛、乏力、食欲减退等。病因：（1）感染性发热和非感染性发热（变态反应：可见于风湿热）发生机制：第三章常见症状评估症状：是病人主观感受到的不适痛苦的异常感觉，或某些客观病态改变体征：进行身体评估发现的异常表现2015级临床护理（1）班第一节发热病因：①感染性发热：各种病原体②非感染性发热：例如变态反应【临床表现】1:①低热，37.3~38℃②中等度热，38.1~39℃③高热，39.1~41℃④超高热，41℃以上安全温度：38.5℃2:临床常见热型的特点及临床意义热型特点临床意义稽留热体温持续在39~40℃大叶性肺炎驰张热体温在39℃以上败血症间歇热高热期与无热期反复交替出现急性肾盂肾炎波状热体温逐渐上升达39℃或以上，数天后又下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次布鲁菌病回归热体温急骤上升至39℃或以上，持续数天后又骤然下降至正常水平，数天后体温又骤升，如此规律性交替出现霍奇金病（淋巴瘤）不规则热体温变化无一定规律结核病、癌性发热、风湿热等第二节疼痛疼痛的分类及评价皮肤痛疼痛来自体表多因皮肤粘膜受损所致，刺激后立即出现尖锐刺痛（快痛），定位明确，去除刺激后很快消失，之后出现烧灼样痛（慢痛），定位不明确2015级临床护理（1）班躯体痛肌肉肌腱筋膜和关节等深部组织引起的疼痛，定位准确，痛觉敏锐内脏痛因内脏器官受到机械性牵拉、扩张或痉挛、炎症、化学刺激等引起，缓慢而持久为钝痛、烧灼痛或绞痛，定位常不明确胸痛：是临床上常见的症状，胸痛的程度因个体痛阈的差异而不同，与病情严重程度也不完全一致。心绞痛及心肌梗死，疼痛多在胸骨后方和心前区或剑突下心绞痛发作，含服硝酸甘油后1~2分钟内缓解，硝酸甘油，对心肌梗死所致疼痛则无效，一般使用舌下含服头痛：三叉神经痛、偏头痛、脑膜刺激征最为剧烈第四节咳嗽与咳痰咳嗽：是人体的一种防御性反射动作，通过咳嗽可以清除呼吸道分泌物及气道异物。蛋壳上可使呼吸道内感染扩散咳痰:痰是气管，支气管的分泌物或肺泡内的渗出液，借助咳嗽将其排出成为咳痰【临床表现】2.咳嗽的时间和规律：咳嗽时声音嘶哑多为声带炎症，夜间阵发性咳嗽常见于左心衰竭和肺结核4:痰的性质和量：①急性呼吸道炎症常为白色黏液痰②肺炎球菌肺炎为铁锈色痰③肺水肿成粉红色泡沫痰④肺结核、肺癌、支气管扩张和肺部曲霉菌病可有血痰⑤棕褐色痰常见于阿米巴肺脓肿⑥厌氧菌感染的痰液有恶臭⑦肺脓肿、支气管扩张、慢性支气管炎可咳出大量脓性痰，葡萄球菌肺炎，肺癌可有脓血痰第五节咯血★★★【临床表现】2.症状和体征小量咯血（小于100ml/d）多无症状；中等量以上咯血（100~500ml/d）2015级临床护理（1）班咯血前病人可有胸闷，喉痒，咳嗽等先兆症状；大咯血（500ml/d或一次咯血100~500ml/d）时常表现为咯出血液或短时间内咯血不止，常伴呛咳、脉搏加快、出冷汗、呼吸急促、面色苍白、紧张不安或恐惧感。★★★3咯血的颜色和性状①鲜红色常见与于肺结核②铁锈色可见于肺炎球菌性肺炎③砖红色胶冻样见于肺炎克雷伯菌肺炎④二尖瓣狭窄肺淤血的咯血多为暗红色⑤左心衰竭肺水肿的咯血多为浆液性粉红色泡沫样⑥肺梗死的咯血多为黏稠的暗红色第十二节呕血与黑便呕血与黑便都是上消化道出血的症状第十五节排尿异常正常成人24小时尿量为1000-2000ml＞2500ml为多尿＜400ml为少尿少于100ml为无尿尿频、尿急、尿痛合称为膀胱刺激征尿失禁：是指膀胱内的尿液不受控制而自行流出尿潴留：是指膀胱排空不完全或停止排尿第四章身体评估第一节身体评估的基本方法一，身体评估的基本方法:视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊。二，触诊方法（一）浅部触诊法（二）深部触诊法:深部滑行触诊法（常用于腹腔深部包块和胃肠病变的评估）、双手触诊法、深压触诊法、冲击触诊法2015级临床护理（1）班三、叩诊的基本要领:紧、翘、直、匀、快四各种叩诊音的特点及临床意义叩诊音正常存在部临床意义浊音心脏、肝脏胸腔积液、肺实变浊音心脏、肝脏被肺覆盖部分肺炎、肺不张清音正常肺部无♥过清音无肺阻塞性肺气肿鼓音胃泡区气胸、肺空洞五、常见气味来源及临床意义呼气:浓烈的酒味见于饮酒后或者醉酒者；刺激性蒜味见于有机磷中毒；烂苹果味见于糖尿病酮症酸中毒；氨味见于尿毒症；肝腥味见于肝性脑病。第二节一般状态评估1、生命征:评价生命活动存在与否及其质量的指标。包括:体温T、脉搏P、呼吸R、血压BP2、脉搏:参考值:正常成人脉搏为60~100次/分3、脉搏节律和强度异常的临床意义①、脱落脉:二度房室传导阻滞、二度窦房传导阻滞、窦性停博、前期收缩②、洪脉:高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全③、细脉:心力衰竭、主动脉狭窄、休克④水冲脉：主动脉关闭不全、甲亢、贫血、动脉导管未闭（特点：脉搏骤起骤落，犹如潮水涨落急促有力）⑤：奇脉：大量心包积液，缩窄性心包炎（特点：吸气时脉搏明显减弱或消失）。4、呼吸:参考值1、成人在安静状态下，呼吸频率为12～20次/分或者16～20次/分。呼吸与脉搏之比1:4。新生儿约44次/分，随着年龄增长将逐渐减慢。儿童和成男性以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主。Biots呼吸也称间停呼吸，常见于颅内压升高2015级临床护理（1）班Cheyne—Storkes呼吸也称潮式呼吸，原因一般为充血性心力衰竭Kussmaul呼吸原因代谢酸中毒5、面容与表情常见异常面容的特点及临床意义：甲状腺功能亢进面容粘液水肿面容：甲状腺功能减退症二尖瓣面容：风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄肢端肥大症面容：肢端肥大症苦笑面容：破伤风满月面容：库欣综合征及长期应用糖皮质激素者7、常见步态的特点特点及临床意义步态特点临床意义慌张步态身体前倾帕金森病跨域步态抬高下肢才能走路腓总神经麻痹剪刀步态两脚交叉似剪刀脑瘫痪与截瘫第三节皮肤和淋巴结评估1、黄染:皮肤黏膜发黄称黄染，常见原因，胡萝卜素增高3、皮下出血:瘀点小于2毫米，紫癜3~5毫米，瘀斑:5毫米以上，血肿:片状出血，显著隆起淋巴结:直径0.2~0.5厘米。头颅:新生儿头围34厘米，18岁以上可达53厘米4、上睑下垂:重症肌无力结膜充血时黏膜发红并可见血管充盈，见于结膜炎、角膜炎；颗粒与滤泡见于沙眼；结膜苍白见于贫血；结膜发黄见于黄疸瞳孔:直径:3~4毫米病理情况下瞳孔变化的临床意义变化临床意义缩小有机磷中毒，吗啡2015级临床护理（1）班扩大外伤、颈交感神经刺激、青光眼绝对期、视神经萎缩，服用阿托品及可卡因等药物形状不规则虹膜粘连大小不等颅内病变，如脑肿瘤6，扁桃体增大三分为三度:不超过咽腭弓为|度；超过咽腭弓为‖度；达到或超过咽后壁中线者为|||度。7、右心衰竭引起肝淤血增大时，压迫右上腹部时可出现劲静脉怒张或怒张加重，称为肝劲静脉回流征阳性。第五节胸壁和胸廓评估1、胸骨角由胸骨柄与胸骨体的连接处向前突起而成，其两侧分别与第2肋骨连接，是计数前胸肋骨及肋间隙的主要标志。胸骨角还标志着支气管分叉、主动脉弓水平及相当于第5胸锥的水平。2、胸廓:成人胸廓前后径较左右径为短，两者比例约为1:15扁平胸:常见于肺结核；桶状胸:常见于肺气肿；佝偻病胸:常见于儿童佝偻病胸有:佝偻病串珠、肋膈沟、漏斗胸、鸡胸3、乳头:出现血性分泌物，常见于导管内良性乳头状瘤、乳癌；浆液性分泌物常见于慢性囊性乳腺癌。第六节肺脏评估1呼吸困难:吸气性呼吸困难:胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙向内凹陷，称为三凹征。2、语音震颤:为病人发出语音时，声波沿气管、支气管及肺泡传到胸壁所引起共鸣振动，用手掌可触及，故又称触觉震颤。3、语音震颤变化及临床意义语音震颤减弱或消失:肺气肿、阻塞性肺不张；语音震颤增强:肺不张肺上界:正常约为4~6厘米；正常肺上界移动范围:6~8厘米。4、啰音:是呼吸音以外的附加音，正常情况下并不存在，按啰音的性质不同可分为湿罗音和干啰音。★听诊特点:2015级临床护理（1）班1，、呼吸以外的附加音。2、断续而短暂。3、一次常连续出现多个。4、干吸气时或吸气终末较为明显，有时也出现于呼气早期。5、部位较恒定。6、性质不易变。7、中湿罗音、细湿罗音可同时存在。8、咳嗽后可减轻或者消失。干啰音:发生机制:气管阻塞。听诊特点:1、一种带有乐音性的呼吸附加音。2、音调高，持续时间较长。3、吸气和呼气均可闻及，但以呼气时较多而明显。4、强度和性质易改变。5、部位易改变，6有时不用听诊器亦可闻及。5、心尖搏动:一般位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5~1.0厘米处，距前正中线7.0~9.0厘米，搏动范围直径为2.0~2.5厘米。6、震颤:有震颤时一定可以闻及杂音，但有杂音时不一定触诊到震颤。第七节心脏和血管评估心脏和血管评估是心血管疾病评估的基本方法，按视、触、叩、听的顺序进行评估。二、触诊1.震颤，是器质性心血管疾病的特征之一2.心包摩擦感的特点：①在胸骨左缘第四肋最清楚；②收缩期更明显；③前倾坐位和呼吸末更明显；④与呼吸无关（屏住呼吸时心包摩擦感仍存在）。叩诊叩诊方法①叩诊法：采用间接叩诊法，且宜采用轻叩诊；②体位与指板：病人取仰卧位时，左手指板与肋间平行；病人取坐位时，左手扳指与肋间垂直。2.叩诊顺序①先叩左心界，后右心界，由下而上，由外向内。左侧在心尖搏动外2～3cm处开始叩诊，逐个肋间向上，直至第2肋间。2015级临床护理（1）班②右界叩诊，先叩出肝上界，然后于其上一肋间由外向内，逐一肋间向上叩诊，直至第2肋间。听诊听诊是心脏评估的重要方法，其听诊内容包括心率、心律、心音、杂音、额外心音和心包摩擦音等。心脏瓣膜听诊区及听诊顺序1.心脏瓣膜听诊区：心脏瓣膜开放与关闭时所产生的声音传导至体表最易听清部位。（传统心脏瓣膜听诊区为4个瓣膜5个区）★★考点：①主动脉关闭不全心脏浊音界（靴形心）②二尖瓣狭窄心脏浊音界（梨形心）2.听诊顺序：心脏瓣膜听诊顺序按逆时钟方向，从二尖瓣听诊听诊区开始（因二尖瓣病变最常见，且辨别第一、第二心音最清楚），依次是肺动脉瓣听诊区，主动脉瓣听诊区、主动脉第二听诊区、三尖瓣听诊区。★★内容：1.心率☞每分钟心跳的次数。成人大于100次/分，婴儿大于150次/分为心跳过速；低于60次/分为心动过缓。2.心律☞心脏跳动的节律。第一心音产生机制，主要是二尖瓣、三尖瓣骤然关闭，瓣叶及其附属结构突然紧张引起振动；S1标志心室收缩期开始。心尖部听诊最清楚。第二心音产生机制，主动脉瓣和肺动脉瓣关闭，血流冲击大动脉根部及心室内壁引起的振动；S2标志心室进入舒张期，其强弱反映主动脉和肺动脉血压力的高低。心底部听诊最清楚。心包摩擦音的听诊特点和临床意义主要包括以下内容：一、听诊特点①心包摩擦音的声音粗糙，似手指擦耳廓声，近在耳边。②心脏摩擦音与心脏活动一致，收缩期、舒张期都能听到，以收缩期明显。③心前区均可闻及摩擦音，常在胸骨左缘第2、4肋间心脏绝对浊音界以内最清楚前倾坐位更明显。二、临床意义见于各种感染性心包炎，也可见于心脏损伤后综合征、急性心肌梗死、尿毒症和系统性红斑狼疮