关于开展三级医院复核评审自评的通知

1关于开展三级医院复核评审自评的通知各科室：为促进我院三级医院复核评审工作，进一步检验医院近期复核评审工作的开展情况，根据卫生部、省卫生厅相关文件的要求，我院将按照2011版卫生部《三级综合医院评审标准实施细则》的要求，开展三级医院评审工作的自评工作，特通知如下：一、考核目的：三级医院复核评审责任重大，时间紧迫，通过自评检查评估寻找不足点、克服困难，全面掌握各部门在复审工作中的现状、进展，争取在上级部门的验收中以优异的成绩通过复审。二、考核标准2011版卫生部《三级综合医院评审标准实施细则》（结合卫生厅2006版三级医院标准）、近三年来卫生部、卫生厅出台的相关文件、卫生法律法规、医疗质量万里行、平安医院标准。三、考核范围全院各部门、全体干部员工。四、考核时间：职能科室台账考核时间：2012年10月17日（周一8:00-11:30）2012年10月18日（周二8:00-11:30）2012年9月5日（周三8:00-11:30）临床科室现场考核时间：2012年9月3日（周一14:00-17:15）2012年9月4日（周二14:00-17:15）2012年9月5日（周三14:00-17:15）五、考核形式：1.职能科室：台账资料检查、现场问答、满意度测评、应急演练、检查临床现场等2.临床科室：台账资料检查、现场问答、知识考试、技能操作、模拟演练（急会诊、病历讨论、教学查房）、病历质量检查等六、考核内容：21.职能科室：紧紧围绕2011版卫生部《三级综合医院评审标准实施细则》全覆盖、逐条检查。2.临床科室：（1）三级医院复核评审自评临床检查考核表单（科室全套资料、任职证书、外出人员进修一览表、工作量、论文一览表、科研、核心技术目录、病历准备、诊疗标准及技术规范、技术损害处置预案和处置台帐、核心技术管理和人员准入、医生手术权限、临床路径和单病种、科室各种管理台帐11本、设备管理、医疗安全管理、业务学习、三项重点工作等）（具体内容见附件1）（2）考核相关医疗制度：（核心制度必考），考核3人以上。（职称覆盖高级、中级、初级）。（具体内容见附件2）（3）考核科室人员岗位职责（科主任、副主任医师、主治医师、住院医师问答考核，各考核一人）（关注兼职岗位职责）（具体内容见附件3）（4）临床技能操作考核：每个科室考核3人以上（职称覆盖高级、中级、初级）。（见技能操作考核标准附件4）（5）院感检查：检查标准见附件5。（6）药剂检查：见药剂检查附件6。（7）运行质量检查：由院级质控员检查。（终末质量检查由医务处和护理部组织完成）七、考核结果本次自评严格按照标准高标准进行自评，按照C、B、A进行评价，检查全院各科室、各部门近期复核评审工作效果，找出复核评审工作中的突出问题，进一步制定下一阶段迎检整改的方案及相关措施。各检查小组在检查考核结束要认真填写整改意见表（见附件表7），届时汇总至等级医院复核评审办公室，书面汇总后下发至各科室整改，并在院领导督导包干检查中落实整改。八、考核分组：分为职能科室台账考核及临床现场考核两个部分。1.职能科室台账考核分组：3坚持医院公益性组（地点：1号会议室）组长：陈健副组长：陆荣柱组员：李翀（联络员）陆妹娟史克咏黄键于宗良吴冬梅王荣珍邓志勇王丹（记录员）医院服务组（地点：夏友良书记办公室）组长：夏友良副组长：刘琴组员：盛三妹（联络员）史克咏沈林玲蔡国强林国华张龙妹郁卫华徐春黄晓鹏李欣（记录员）患者安全组（地点：示教室）组长：吴晓阳副组长：陆益民组员：陈亚芳（联络员）林烨惠华张勤英陶荣（记录员）医疗质量安全管理与持续改进组（地点：示教室）组长：吴晓阳副组长：曹雪明组员：林烨（联络员）惠华陈亚芳张勤英于冶谷惠敏刘琴王华邓建华冯燕（记录员）护理管理与质量持续改进组（地点：护理部）组长：李祥元组员：金学勤（联络员）周凯云陶娟樊小鹏华亚芳龚月香徐晔王雪妹高绘（记录员）医院管理组（地点：1号会议室）组长：陈健副组长：顾一阳4组员：李翀（联络员）陆妹娟潘惠英黄素兰林国华陈红雁吴清伟徐春史克咏杨琴凤张正惠陈卫琴孙勇陈赟高战修顾琴华（记录员）日常统计学评价组（地点：1号会议室）组长：李祥元组员：陆妹娟（联络员）潘惠英黄素兰林烨于宗良陈亚芳张勤英陈红雁王楷文（记录员）2.临床、护理现场考核分组分组考核领导联络员病历检查（门诊病历）技能操作核心制度药剂检查院感检查岗位职责考核兼记录者（临床重点督察表）第一组陈健李翀杨德平杨英于宗良蔡国强杨莉珍陈卫琴第二组刘琴林烨李忆杰许佳庚王荣珍徐建民张龙妹张正惠第三组陆益民盛三妹张炎包亚明杨栋陈亚芳顾雯霞张忠英第四组陆荣柱陈龙王伟录谷李欣王炳芳杨玲燕杨琴凤陈赟第五组夏友良史克咏康玉涛沈鲜安惠华朱京虎黄群徐春第六组吴晓阳陆妹娟赵志强孙学明钟金妹张勤英林国华第七组曹雪明黄键陈秀芳陈文潘惠英杨亚萍陈红雁第八组顾一阳沈林玲杨蕴吴晗邓志勇张莉萍王丽珍第九组（护理组）分组组长联络员成员第九组李祥元吴东梅金学勤周凯云龚月香王雪妹樊小鹏徐晔华亚芳陶娟5临床具体科室分组：分组序号日期时间科室考核领导联络员考核者记录者第一组19.314:00-15:45妇科陈健李翀杨德平杨英于宗良蔡国强杨莉珍陈卫琴215:45-17:00产科39.414:00-15:30儿科415:30-17:00外科（友谊院区）59.514:00-15:31儿外科615:30-17:00内科（友谊院区）分组序号日期时间科室考核领导联络员考核者记录者第二组19.314:00-14:45药剂科刘琴林烨李忆杰许佳庚王荣珍徐建民张龙妹张正惠215:15-16:00介入科316:00-17:15心血管内科49.414:00-14:45康复医学科514:45-16:00营养科69.516:00-17:15烧伤整形外科714:00-15:30甲乳外科815:30-16:45关节外科分组序号日期时间科室考核领导联络员考核者记录者第三组19.314:00-15:45麻醉科陆益民盛三妹张炎包亚明杨栋陈亚芳顾雯霞张忠英215:45-17:00急诊医学科12039.414:00-15:15重症监护415:15-16:15呼吸内科516:15-17:15消化内科69.514:00-15:45泌尿外科715:45-17:00术后监护病房分组序号日期时间科室考核领导联络员考核者记录者第四组19.314:00-15:30镇痛科陆荣柱陈龙王伟录谷李欣王炳芳杨玲燕杨琴凤陈赟215:30-17:00病理科39.414:00-15:15输血科415:15-17:00中医科59.514:00-15:45口腔科615:45-17:00心胸胃肠科分组序号日期时间科室考核领导联络员考核者记录者第五组19.314:00-15:45神经外科夏友良史克咏康玉涛徐春6215:45-17:15老年科沈鲜安惠华朱京虎黄群39.414:00-15:30放免科415:30-16:45功能科59.514:00-15:45友谊急诊科615:45-17:15血液肿瘤科分组序号日期时间科室考核领导联络员考核者记录者第六组19.314:00-15:45门急诊考核吴晓阳陆妹娟赵志强孙学明钟金妹张勤英林国华215:45-17:15内分泌科39.414:00-15:30超声科415:30-16:45皮肤科59.514:00-15:45耳鼻咽喉科615:45-17:00眼科分组序号日期时间科室考核领导联络员考核者记录者第七组19.314:00-15:30肝胆外科曹雪明黄键陈秀芳陈文潘惠英杨亚萍陈红雁215:30-17:00大五官科病区39.414:00-15:30手外科415:30-17:00放射科59.514:00-15:30检验科615:30-17:00感染性疾病科分组序号日期时间科室考核领导联络员考核者记录者第八组19.314:00-15:45血液净化室顾一阳沈林玲杨蕴吴晗邓志勇张莉萍王丽珍215:45-17:00肾脏内科39.414:00-15:30脊柱外科415:30-16:45肛肠外科59.514:00-15:30神经内科615:30-17:00急会诊模拟护理组考核分组序号时间科室考核领导组长联络员考核者记录者19月3日感染性疾病科周凯云2重症医学科3心血管内科4消化内科7第一组5下午14：00开始干部内分泌科李祥元金学勤吴东梅龚月香王雪妹樊小鹏徐晔华亚芳陶娟6呼吸内科7神经内科8手术室护理9神经外科10肝胆外科`11心胸胃肠科12烧伤整形科13甲乳外科分组序号时间科室考核领导组长联络员考核者记录者第二组19月4日下午14：00开始急诊科（含120）李祥元金学勤吴东梅周凯云龚月香王雪妹樊小鹏徐晔华亚芳陶娟2本部输液室3门诊护理4供应室5老年医学科6术后监护室7关节外科8手外科9脊柱外科10肛肠外科`11大五官科病区12泌尿外科分组序号时间科室考核领导组长联络员考核者记录者19月5日下产科2妇科3儿外科8第三组4午14：00开始肾脏内科李祥元金学勤吴东梅周凯云龚月香王雪妹樊小鹏徐晔华亚芳陶娟5血透中心6新生儿监护7友谊急诊科8综合内科9综合外科10儿科`11肿瘤血液科12产房13友谊输液室14友谊门诊护理15友谊手术室备注：1.考核当日科主任、护士长必须在岗在位。保证科室医生、护士在岗在位。2.病历检查抽查科室住院病历不少于10份（新入院、危急重、疑难病人、一级护理、手术病历必查）3.考核当日，全院职工统一穿着（白大褂），佩戴胸卡。4.检查前请联络员主动与科室负责人沟通，如科室有其他安排，需调整检查时间，请联络员与科室负责人协调后自行安排。等级医院复核评审办公室二○一二年八月三十一日