病种付费与临床路径管理策略-陶红兵

病种付费与临床路径管理策略1内容：医疗质量管理与费用控制现状与挑战疾病分类与医疗费用支付制度改革病种付费与临床路径管理策略2技术质量technologyquality•以人为本•医德医风•服务态度•病人合法权利的尊重•患者参与、知情同意•费用控制非医疗技术服务质量Notechnologyquality医疗技术服务•及时•安全•有效•适宜•连贯医疗质量Medicalquality3高水平的技术传统意义上的医疗质量及时的诊断与治疗温馨舒适的就医环境良好的医患沟通高品质的医疗服务适宜的医疗价格良好的服务态度人性化的人文关怀4我国医疗质量现状（1）医疗质量管理运行机制不够完善（2）医疗质量评估方法不够规范，质量评价标准不科学，考评指标不严格（3）医疗基础质量和环节质量不够牢固5医疗质量管理体系中相应的组织功能没有发挥医疗服务过程的动态监测和督促不充分（医疗护理的随意性太强，医疗纠纷增加）医疗质量评估方法不规范，质量评价标准不科学，考评指标不严格6在用药方面，也盲目追求高端、高价药品(医院利益/个人回扣/学术引导)如果仅仅要求控制药品比,那么治疗费的上涨就是另一个重要原因(高端医疗器械和设备/高端治疗方案的滥用)我们的某些诊疗仪器使用和药物使用水平和富裕的美国同步了，可是5000亿医疗费用支出很大部分被市场化的医疗机构为了集体的利益和个人的利益不合理的使用滥用了!7缺乏权威的医疗服务计划体系规范医疗行为，容易导致医疗护理的随意性，医疗处置中的重要步骤被遗忘或被忽视或没被执行缺乏一个以循证医学为基础的处置标准，使医疗质量难以保证，费用控制缺乏依据医师之间、医护之间和医患之间缺乏足够的交流与合作8世界范围内的国家卫生经费急剧上升，尤以医疗费用更甚，超出国民生产总值和国内生产总值及物价指数的增长,已经成为影响国家经济发展的沉重负担。卫生费用占国内生产总值的百分比(见表)：4部分国家和地区卫生费用占国内生产总值的百分比02468101214161960197019801990199419982001AuCanUKUSOECDAvgAu澳大利亚Can加拿大UK英国US美国OECD经济合作发展组织平均101020世纪90年代以前我国卫生总费用年平均增长率为17%，90年代后为24%，而同期GDP年平均长率为14%和21%，卫生总费用的年平均增长率明显高于GDP的年平均增长率。城市居民医疗费用从1992年的382.62亿元增长为2002年的2826.62亿元，增长了6.39倍；城市居民住院费用从1992年的169.14亿元增长为2002年的1461.94亿元，增长了7.64倍。12医院住院业务收入中，药费收入比例占50%左右，检查治疗费收入比例占30%左右。由此可以看出，药品经营收入以及检查治疗收费对供方医疗费用增长起着主要决定作用。2007年，扣除物价影响因素后，门诊病人人均医疗费下降2.3%，其中部属医院人均门诊费用上涨0.7%，省、地级市、县级市和县属医院均有所下降；人均住院费用上涨3.1%，部、省属医院人均住院费用分别下降1.6%、4.3%，而地级市、县级市和县属医院分别上涨2.8%、2.9%、1.5%。13灾难性卫生支出：当家庭的整个卫生支出占家庭可支付能力的比重等于或超过40％，则认为家庭面临灾难性卫生支出。灾难性卫生支出不单存在于贫困家庭，目前出现了灾难性卫生支出由贫困阶层向富裕阶层转化的趋势。与此同时，贫困阶层灾难性卫生支出反倒减少，因为过于高昂的医疗费用，他们只能放弃治疗。卫生部调查数据显示：第四次全国卫生服务调查的数据显示，我国有38.2％的居民有病不就医，有21％的人应住院而不住院。卫生部公布的第三次全国卫生服务调查数据显示：我国有约48.9％的居民有病不就医，29.6％应住院而不住院。原因:医疗费用上涨过快、政府投入不足、个人支出比例过高等导致看不起病、吃不起药。世界卫生组织:低收入国家每年2%～7%人口因病致贫。内容：医疗质量管理与费用控制现状与挑战疾病分类与医疗费用支付制度改革医院应对单病种质量管理与费用控制的策略18（1）人口增加以及老龄化（2）与疾病谱构成的变化（3）医疗新技术应用（4）医疗保险制度的缺陷（5）医院缺乏有效的成本控制机制（6）非理性的医疗消费观念和行为医保是控制医疗费用上涨的关键！19积极探索医疗质量持续改进控制医疗成本20优点缺点备注1.患者方便2.容易操作3.保险人、被保险人和医疗服务提供者关系简单1.通过高投入带来高产出，通过多消耗资源多产生利润，通过病人多花钱多得利益。质量管理的动力是被动的，医务人员不关心医疗服务成本。2.无法约束医院的医疗行为，容易造成服务过度,诱导服务、有偿服务，拿回扣。行风每况愈下。3.当医疗质量不高、发生并发症时，医院可增加收入（有偿服务，无限资源）。4.为了举证倒置和个人利益，无依据检查、无依据用药泛滥。资源浪费可致药源性疾病，消耗能源，污染环境。5.医院缺乏成本控制意识6刺激医院引入尖端诊疗设备和推销高价格药物、耗材7以药养医不能改善8费用控制力度小9审查工作量大，管理成本较高10医疗服务价格定价困难医院没有直接的费用控制措施，这是医疗费用持续上涨的根本原因不取消项目收费制度，医疗服务质量很难提高，医疗费用仍将大幅增长，医疗资源浪费严重的问题不会得到控制。利弊比较：按服务项目付费优点缺点备注1.不需要复杂的测算2.医院容易接受3.管理成本低4.费用控制力度大。1.医院会主动减少医疗服务的供给，盲目节约成本，为患者提供的服务容易被打折扣2.确定预算总额有一定的难度，因为合理支出的概念难以界定3.弱化市场作用，影响医疗机构的运行效率，医务人员缺乏工作积极性利弊比较：总额预付优点缺点备注1.方法简便易行，保险人和医院均易操作2.医疗费用控制有效3.管理相对简单，管理成本不高1.诱导医院选择性接收病人，如接收症状较轻、住院时间相对较短者，推诿重病患者2.分解患者住院次数，以获取更多的“人头”3.医院缺乏竞争意识，医务人员没有提高医疗技能的积极性，致使医疗服务质量下降采用这种付费方法，使医患成为矛盾的焦点，因医院希望减少服务量或降低服务档次以获得更大的效益，而处于被动地位的患者可能成为牺牲品。保险人在很大程度上要协调医患之间的关系，往往通过设定医院准入制度和协议来限制医院的医疗行为利弊比较：按人头付费利弊比较：按病种付费优点缺点备注1.通过提高服务能力和水平，规范服务行为，持续质量改进，减少医疗服务资源浪费，改善绩效获得利润和利益。质量管理是主动积极的，医务人员积极主动参与医疗服务成本管理。通过好的医疗服务质量和节约医疗服务资源获得利益。2提高医疗服务质量效果最显著、控制医疗服务资源浪费和降低医疗费用最有效、最可靠的办法。3质量与价格之间呈现反比关系。好的医疗服务质量，价格必然是低的，医疗资源的利用必然是合理的。4这种支付方式发挥提高质量、降低费用、减少浪费的原理就是把病人、保险公司和医保部门的钱相对于医院来讲由无限资源变成有限资源，其他支付方式缺乏这种直接激励作用。5它把质量管理和资源使用的权限、责任直接交给科主任，而不是医院来管理。质量保证的因素就是科主任，而不是其他人。6能够促进医院建立健全成本核算体系，努力降低经营成本；提高病案管理质量，促进信息系统建设；促进医疗机构和经办机构的标准化、科学化与程序化管理；鼓励医疗机构收治疑难重症病人。7能显著改善以药养医的不良局面，提高技术劳务费用8支付标准相对更科学9费用控制力度大，极大地遏制了医疗费用上涨的趋势10患者的利益可以得到较好的保障11医院为在标准内提供服务，迫使其主动提高服务效率，增进了医疗技术进步1.医院人为减少病人的实际住院日2.医院增加门诊服务，随之导致门诊费用上涨，医疗服务的总费用并未得到有效控制3.医院不愿收治危重病人4.部分医院因收入减少，被迫取消了某些开销大、社会又确实需要的临床服务项目5.管理成本极高6.审查工作量大美国推行的按疾病诊断付费方案包括了大约80%的病种，其他20%的病种通过其他方式，如按服务项目付费来解决。把几种付费方式综合起来使用，避免了很多困难和问题。预付制方法正逐渐成为付费方式的主流，预付制更能调动医疗服务提供方参与风险管理的积极性，同时又容易达到控制费用增长的目的。优点缺点备注这是传统的方法，可以归入按总额预算方式。把预算资金分配在一定的条目中（人员、食物、药品），条目之间的资金不能挪用。不过，对整个医院的预算也可以划分为“成本中心”，如洗衣成本中心，内科成本中心等。使用的国家有阿尔巴尼亚、摩尔多瓦等。利弊比较：按预算条目优点缺点备注管理简单住院成本不能均匀地分布按天付费鼓励了长的住院日这种付费的依据常常是医院历史上的成本除以病人的住院日数，就是每天支付的费用。现在常用于长期保健医院和老年护理院“住院人头”的方法。住院时间越长，每天费用越低利弊比较：按天数医疗费用上涨的12%是由第三方的事后付费方式—按服务付费所引起的。而预付制是通过制定预付标准来控制医疗机构的总支出，进而规范医疗行为来控制费用的。从美国的按病种预付制实践看，几乎所有的研究都发现，在支付方式改变以后的数年间，住院时间比实行按病种预付制以前缩短了1／5到1／4。可见，按病种预付制通过提供适当的经济激励影响医院行为，能够防止医院延长住院时间或提供不必要的、可有可无的保健服务，以降低成本或者至少降低医院成本上升的速度，控制了医疗费用的过度上涨。28我国部分地区开始探索总量控制和单病种费用控制等方法，这些方法是典型的预付制的支付方式。这是我国在医疗保险费用支付方式上的一次重大变革，它把控制的重点由需方转向了供方，并有效地规范了医疗服务供方的医疗行为。29随着我们国家经济水平的提高以及医疗保障体系建设的不断完善，需要不断探索多种形式支付制度下即能保证医疗费用增长速度得到有效控制的同时促进医疗质量的持续改进。所以，对病种付费的下医疗质量管理与费用控制管理策略的研究，将医院住院病人费用控制按患者病情和相应的基本医疗特征制定病种费用控制的标准将是今后我国医疗费用控制的研究重点和费用支付改革的发展趋势。30我国目前实行按项目收费。大多数国家转到病例组合与通过总额支付固定资金的组合方式。付费系统有无数个变种，而且付费方法是混合使用的。一般而言，就国家来说，综合支付方式优于单一方式。不同的付费方式对质量与价格有显著不同的影响，政府和管理人员应加快付费方式的应用研究，尤其在目前看病难看病贵的大背景下更应高度重视这项工作。一种特定方式是否理想取决于特定的社会、经济、制度、文化状况及改革的目的。多种付费方式并存应该是今后我国主要支付方式。由于病种付费方式对提高服务质量和医疗服务资源控制力度最显著，尽快找到适合我国国情、具有我国特色的按病种与病例组合(casemix)付费方式，是近期付费方式改革和研究工作的重点之一。内容：医疗质量管理与费用控制现状与挑战疾病分类与医疗费用支付制度改革病种付费与临床路径管理策略33？因此需要在单病种质量控制和费用管理影响因素进行分析的基础上，建立有效的管理控制策略使医院工作人员的个人行为与医院的总体目标保持一致，促进长效机制的形成。单病种质量控制和费用管理的影响因素如何制定单病种质量控制和费用管理的策略确保医院的员工的工作目标和行为与医院的总体目标的实现保持一致。34降低成本的激励具有两重性，一方面，医院可以通过付出更多努力，提高效率，真正降低服务成本。另一方面，医院可以通过减少对每一位患者的服务或者拒绝接收病情严重的患者或减少服务项目以降低成本。35该制度下，同一种DRGs病人均按同样的标准付费，与医院实际的服务成本无关。这样，医院承担了更多的经济风险，只有当所提供服务花费的成本低于DRGs-PPS的标准时，医院才能盈利。3637此后，该模式受到了美国医学界的重视，许多机构纷纷效仿，并不断发展，逐渐成为即能贯彻持续质量改进（CQI），又能节约资源的治疗标准化模式，较为普遍地被称为临床路径（ClinicalPat