颅脑外伤患者的麻醉管理

颅脑外伤患者（TBI）的麻醉管理一、定义：指外界暴力直接或间接作用于头部所造成的损伤。二、分类：（1）原发性颅脑外伤，主要有脑震荡、弥漫性轴索损伤、脑挫裂伤、原发性脑干损伤及下丘脑损伤。（2）继发性颅脑外伤：1、全身情况：低氧血症、高碳酸血症或低血压；2、形成硬膜外、脑内血肿或血肿增大；3、持续性颅内高压症状。三、术前评估（1）神经系统评估1、Glasgow昏迷评分法：从睁眼反应、言语对答和运动反应三方面评估患者的意识和神经系统状态，对预后具有很好的预见性。（2）是否合并多器官系统的损伤，如：有无胸腔内出血和（或）腹腔内出血等。（3）全身状况评估：血压、呼吸氧合、出血、电解质、血糖、渗透压、酸碱平衡、体温等。（4）气道评估：重点注意有无颈椎的损伤。四、术中管理（1）气道管理：TBI患者可能存在饱胃、颈椎不稳定、气道损伤、面部骨折、颅底骨折等问题。（2）机械通气：过度通气（PaCO2＜25mmHg）可加重患者局灶性脑缺血的程度，因此不主张在TBI患者中采用过度通气。（3）检测：主要有呼气末二氧化碳、脉搏氧饱和度、有创动脉血压、中心静脉压、体温、尿量。定期动脉血血气分析、血细胞比容、电解质、血糖、渗透压等检测。（4）控制循环稳定：1、管理目标：维持脑灌注压（CPP）在50-70mmHg，收缩压＞90mmHg。2、液体复苏：主要使用无糖的等张晶体和胶体，可维持正常的血浆渗透压和胶体渗透压，减少脑水肿的发生。（5）血糖控制：推荐维持手术期血糖在6-10mmol/L，并避免血糖的剧烈波动。（6）体温控制（7）麻醉药物的选择：1、吸入麻醉药：不推荐使用N2O。2、静脉麻醉药：氯胺酮可收缩脑血管，升高颅内压（ICP），不推荐使用。（8）颅内压的控制：1，过度通气：避免长时间的过度通气，要进行脑氧监测，以警惕脑缺血的发生。2、高渗液体治疗：甘露醇负荷剂量为0.25-1g/kg，酌情重复给药，但不推荐持续输注。其副作用包括：利尿、急性肾损伤、电解质絮乱和ICP反跳性升高。3、激素：激素使用可增加中重度颅脑外伤患者的死亡率，不推荐使用。4、体位：平卧位头部抬高30度可改善静脉回流，降低ICP。五、术后管理：加强营养、控制感染、预防下肢深静脉血栓。颅脑外伤患者围手术期管理的主要目标是改善脑灌注和脑血流，预防继发性脑损伤。在围手术期的整个过程中必须对患者进行快速正确的评估，选择合适的麻醉药物和麻醉方式，全面严格地管理患者的循环、呼吸、代谢和温度等，以改善颅脑外伤患者的预后。格拉斯哥昏迷计分表睁眼反应记分语言反应记分运动反应记分自动睁眼4回答正确5遵嘱6呼唤睁眼3回答错误4定位5刺痛睁眼2词语不清3逃避4无反应1只能发音2屈曲3无反应1过伸2无反应1轻型：13-15分，中型：9-12分，重型：3-8分