体格检查表模板

郑州市第三人民医院体格检查表姓名性别年龄婚姻职业：照片单位名称：电话：籍贯：现住址：既往史：一般情况身长：公分体重：公斤血压：mmHg体温：医师签名内科营养：良中不良发育：良中不良心血管：肺部：腹部：肝、脾：神经：其他：外科皮肤：淋巴结：甲状腺：脊柱：四肢：关节：疝气：肛门：外生殖器：其他：眼科视力：左右辨色力：矫正视力：左右沙眼：其他：耳鼻喉科耳：鼻：听力：左右喉：扁桃腺：其他：其他X光检查体检结论负责医师：（盖章）备注：常规体检包括内、外、五官。影像及化验、特殊检查除外。体检日期：年月日