4.分娩后头痛

分娩后头痛是否需要治疗？！南方医科大学珠江医院麻醉科徐世元问题的提出1.分娩相关并发症甚至危急事件诸多，分娩后头痛需要重视其诊断处理？2.如何鉴别诊断？3.按照传统观念诊断与处理？4.PDPH需要治疗吗？延迟不愈如何处理？内容提要分娩后头痛相关概念PDPH病理生理及影响因素分娩后头痛诊断要点ADP后PDPH的防治PDPH与非PDPH的防治内容提要分娩后头痛相关概念PDPH病理生理及影响因素分娩后头痛诊断要点ADP后PDPH的防治PDPH与非PDPH的防治相关概念—分娩后头痛的分类命名•国内传统命名：腰麻后头痛，起源不清•硬膜意外刺破(AccidentalduralPuncture，ADP)•硬膜意外刺破后头痛(AccidentalPostduralPunctureHeadache，APDPH)•硬膜刺破后头痛(PostduralPunctureHeadache，PDPH)•APDPH、PDPHPDPH•产后头痛RegAnesthPainMed,2004,29:136Anesthesiology,1998,89:500分娩后头痛1898，Bier介绍spinalanesthesia，2年后展开，随之报道头痛发生率50%，尸检发现硬膜上的穿刺孔有脑脊液流出的痕迹1918(Macrobert)、1929(Heldt)在活体上证明硬膜持续存在穿刺孔与脑脊液漏1902(Sicard)、1905(Hosemann)、1923(Ingvar)首先及完善研究脑脊液漏所致其压力降低与头痛间的关系，并命名为PDPH1934(Masserman)、1943(Kunkle)、1950(Vandam与Dripps先后研究硬膜上针刺孔大小、脑脊液漏出的量与PDPH发生率的关系，确立低脑脊液(CSF)压为PDPH的根本原因Paris:MasonetCie,1902NYMedJ,1900,72:1089VerhDtschGesChir,1909,38:17JAMA,1918,70:1350ArchNeurolPsychiatry,1934,32:523相关概念—PDPH的由来内容提要分娩后头痛相关概念PDPH病理生理及影响因素分娩后头痛诊断要点ADP后PDPH的防治PDPH与PDPH的防治PDPH病理生理及对传统观念的质疑126年前提出，65年前确立观念的基础是什么？技术的发展与临床结果提示什么？PDPH病理生理放射性核素扫描、硬膜外腔镜、外科解剖等方式证明CSF漏致其容积减少，压力降低使漏出量＞产生量、针的大小为≥25G硬膜由多层胶原与弹性纤维构成，纤维走向无方位性；而蛛网膜则有5～6层细胞，其特点为纤维走向沿脊髓纵轴呈纵向走向，CSF漏出多少与硬模上穿刺孔大小相关JNeurolNeurosurgPsychiatry1991,54:440BrJAnaesth,2003,91:718Anaesthsia,1989,44:415AvnesthAnalg,1989,44:415硬膜弹性纤维走向，穿刺针平行方法缩小穿刺孔的质疑细穿刺针降低PDPH的主要依据蛛网膜纤维纵向走行，“移动遮盖”学说的质疑单纯依赖“CSF漏”学说指导目前治疗，其效果的质疑由“CSF漏”学说引起的其他病理生理改变在治疗中的作用是否需要重视！Headache,2010,50-1144IntJObstetAnesth,2008,17:267JNeural,2012,259:665对传统观念的质疑PDPH病理生理MRI检查……脑膜血管扩张，弥漫性增大基底部淋巴间隙(脑池等)阻塞垂体腺增大小脑扁桃体下沉※MRI诊断的敏感性与判断PDPH程度间的价值较低(Howeveras,lowwithalowpositivepredictive),应考虑颅内非低CSF压引起头痛的病理性改变Headache,2008,48-1366IntJObstetAnesth,2008,17:329低CSF所致PDPH病理生理传统学说……Monroe-Kellie学说：血管扩张性头痛动静脉疼痛感受纤维敏感性血管源性脑循环的脉冲(搏动)指数P物质敏感性的重要作用Headache,2010,50-1144IntJObstetAnesth,2008,17:267JNneurolNeurosurgPsychiatry,1966,60:681JNeural,2012,259:665脑后区可逆性脑病综合征多见于PDPH影像学可见大脑半球后区对称性水肿病人产前伴有(或不伴有)高血压脑病、子痫、肾功能不全、免疫抑制；产后子痫症状：精神错乱、惊厥、面部与肢体麻木Chiu-MingH,Kwok-HonC.PosteriorreversibleencephalopathySyndromewithvasospasminapostpartumwomanafterpostduralpunctureheadachefollowingspinalanesthesia.Anesthesia&Analgesia,2007,105(3):770-772.严重的直立性头痛PDPH并不一定“CSF漏”，尤其晚近针具的改进PDPH并不一定存在低CSF压，如非PDPH40%产妇产后1周内均存在不同程度的头痛，并伴颈、肩及腰痛，但并无硬膜穿破的病史大部分存在低CSF压者并不出现头痛，包括麻醉方法、治疗性与非治疗性硬膜、蛛网膜破损病史BrJAnaesth,2003,91:718Headache,2010,50-1144RegAnesthPainMed,2004,29:136IntJObstetAnesth,2008,17:267JNeural,2012,259:665对传统观念的质疑女性、年轻，20～30岁发生率为60岁以上的3～5倍；PDPH发生后病史可能长于非产妇(超过18个月者28%：5%)穿刺针的粗细，历史已得到公认，但Tuohy针的粗细(临床目前所用型号)与发生率相关性不明确因穿刺难度较普通人群大，所使用的穿刺针粗（国内可能无此现象）？产妇发生率高于非产妇(存在一定争议)；经阴道分娩高于剖宫产单胎，多胎对头痛不同程度的耐受性，不同主诉体重指数大者加重与保护？注重分娩前存在相关病史，发生率大幅IntJObstetAnaesth,2012,21:1Anaesthesia,2008,63:36BrJAnaesth,2003,91:718Headache,2010,50-1482Neurology,2006,67:1492PDPH的影响因素分娩镇痛与剖宫产神经阻滞效果，不完善者发生率高第二产程的进展速度、神经阻滞效果的影响椎管内留置导管镇痛可降低发生率多次行蛛网膜下间隙神经阻滞发生率高曾发生过易再次发生应用空气行阻力消失试验PDPH发生率显著高于盐水胎儿娩出后及时经中轴神经给予吗啡可降低PDPH发生率操作者熟练程度影响PDPH发生率CurrOpinAnesthesiol,2013,26:296AnesthAnalg,1998,86:635RegAnesthpainMed,2009,34:430Anesthesiolgy,1998,88:76PDPH的影响因素内容提要分娩后头痛相关概念PDPH病理生理及影响因素分娩后头痛诊断要点ADP后PDPH的防治PDPH与非PDPH的防治国际头痛协会PDPH诊断标准头痛特征标准对头痛的描述：坐位或站立位15min加重颈项强直耳鸣听觉减退畏光、羞明、恐光症已知或怀疑硬膜刺破，5天内出现头痛，持续1周自愈(若为95%以上)，如头痛持续，需考虑其他诊断试验性诊断：血液补丁48h缓解?Cephalalgia,2004,24:s79CurrOpinAnesthesiol,2013,26:296头痛时间下述伴随症状至少一种诊断与鉴别诊断要点病史，但注意在针具改进后病史不明确PDPH：坐位、站立位加重，后枕部、前额痛，95%以上72h内或立即出现辅助诊断：压腹部30s后，在Trendelenburg位固定髋部，头痛减轻；必要时MRI或结合钆(Gadolinium)在目前条件下，应充分考虑PDPH上述典型症状不明确，而具备则并不是PDPH的比率似有上升，等如脑后区可逆性脑病综合征等ADP或PDP后，有条件应尽快行排除性诊断，出现PDPH5～7天以上，必须行排除性诊断，防止延误时间ActaAnesthesiolScand,2007,51:763PostMedJ,2006,82:713Headache,2008,48:1366BtJAnaesth,2001,86:442诊断与鉴别诊断要点分娩引起紧张性头痛、偏头痛(常见)分娩后头、颈、肩、腰痛、肢体痛(常见)，少数可伴体位改变加重性头痛，非PDPH，可能有神经病学改变气恼药物引起先兆性子痫或子痫脑后区可逆性脑病综合征颅内静脉血栓脑梗塞出血或缺血性脑卒中(中风)颅内肿瘤„„ActaAnesthesiolScand,2007,51:763PostMedJ,2006,82:713Headache,2008,48:1366BtJAnaesth,2001,86:442诊断与鉴别诊断要点鉴别要点：ActaAnesthesiolScand,2007,51:763PostMedJ,2006,82:713Headache,2008,48:1366BtJAnaesth,2001,86:442•PDPH相关病史•分娩前病史•疼痛性质、特点•治疗效果※存在怀疑即行排除性诊断内容提要分娩后头痛相关概念PDPH病理生理及影响因素分娩后头痛诊断要点ADP后PDPH的防治PDPH与非PDPH的防治为了预防PDPH的发生或减轻其程度，但……ADP后PDPH的发生率发生率报道差异较大，24%至80%以上，多数报道超过74%，甚至90%以上，与报道的分娩方式、体重、产程长短、首次或多次分娩等因素有关经阴道分娩高于剖宫产肥胖者高于正常体重IntJObstetAnaesth,2012,21:1Anaesthesia,2008,63:36Anaesth,2003,91:718Headache,2010,50-1482Neurology,2006,67:1492产妇并发症ADP后PDPH英国一所地区总医院总结23年产妇ADP后PDPH发生率及其特点。病例数为：硬膜外阻滞18337例，脊麻5021例。硬膜外阻滞ADP167例，发生率为0.91%，其中147例出现头疼，发病率为88%；脊麻52例出现头疼，发病率1.04%。近几年所用穿刺针直经减小，尤其铅笔型尖端细穿刺针，头疼发生率明显下降至0.8%ADP后预防PDPH口服或静脉内等渗液体，产科与非产科调查，平均在74%至89%的时段内实施；鼓励卧床休息，平均在48%至56%的时段内静脉内或口服咖啡因，早期存在争议，近几年减少，尤其3个meta分析的结论，存在中枢神经系统毒性风险拔出硬膜外导管前一次性注入或留置导管持续泵注盐水(基本不存在争议，尤其近几年3个meta分析与3个大样本临床前瞻性研究)基本不能降低PDPH的发生率！！BrJAnaesth,2010,105:255ActaAnaesthsiolScand,2013,57:417RegAnesthPainMed,1994,24:51CochraneDatabaseSystRev,2010,1:CD0011791RevExpAnesthesiolReanim,2004,51:589RegAnesthPainMed,2003,28:512ADP后预防PDPH促肾上腺素激素去氨加压素腹部加压，硬膜外腔预防给予吗啡、芬太尼类基本不能降低PDPH的发生率！！JClinAnesth,2011,23:349;1997,9:258RegAnesthPainMed,2011,34:430ActaNeurolScand,1979,60:183ADP后预防PDPH