头痛课件

宁乡人民医院神经内科饶新亮Headache头痛1.临床诊断头痛时应注意什么2.偏头痛的概念3.有先兆偏头痛的临床表现&治疗4.紧张性头痛的概念\临床表现&治疗本课重点第一节头痛概述头痛(headache)是临床常见的症状局限于头颅上半部疼痛(眉弓\耳轮上缘和枕外隆突连线以上)概念要点提示原发性头痛的概念原发性头痛(如偏头痛或紧张性头痛)通常可因影响头颈部痛觉结构的脑膜\血管&肌肉病变所致头痛病因颇多♦功能性或精神性疾病,如紧张性头痛♦颅内病变(脑肿瘤\脑出血\脑膜炎等)♦全身性疾病发热癫痫大发作后鼻窦炎弱视&屈光不正病因&发病机制♦颅痛敏结构受刺激\压迫&牵张♦头颈部肌肉持续收缩♦颅内外动脉扩张\收缩&移位♦脑神经&颈神经受压\损伤\化学刺激等头痛发病机制复杂病因&发病机制♦释放的痛觉物质有：P物质5-HT组胺VIPPGE等血管活性物质①颅内痛敏结构头部痛敏结构三叉神经(V)\舌咽(IX)\迷走神经(X)静脉窦\脑膜前动脉&中动脉\颅底硬脑膜颈内动脉近端部分及邻近Willis环分支脑干中脑导水管周围灰质&丘脑感觉核等病因&发病机制②颅外痛敏结构头部痛敏结构颅骨骨膜&帽状腱膜\头皮&皮下组织头颈部肌肉\颅外动脉&C2,3眼\耳\牙齿\鼻窦,口咽部&鼻腔粘膜等病因&发病机制头部痛敏结构♦小脑幕上部:三叉神经支配病变引起面部\额部\颞部&顶前部疼痛♦小脑幕下部(后颅窝):舌咽\迷走神经&C1~3神经支配病变引起枕部\耳后&耳咽部疼痛♦脑实质本身\大部分软脑膜\蛛网膜\脑凸面硬脑膜\脑室室管膜\脉络丛\软脑膜静脉\颅内小血管&颅骨等无感觉神经纤维分布,对疼痛不敏感病因&发病机制继发性头痛外伤\感染\肿瘤等所致①根据病因分为:头痛的分类原发性头痛偏头痛丛集性头痛紧张性头痛国际头痛协会(2003)分类偏头痛紧张性头痛丛集性头痛原发性三叉神经痛其他原发性头痛及继发性头痛等14类，计250多种头痛的分类头痛的诊断头痛的诊断首先应区分原发性与继发性问诊体检辅助检查CT&MRICSFEEG问诊重点：①情绪、睡眠、职业状况,服药史、中毒史、家族史②发病急缓,发作时间\性质\部位\频度\严重程度\持续时间\缓解&加重原因③先兆症状、伴随症状、共存的疾病④对日常生活、工作、社交的影响头痛的诊断•头痛起病方式•头痛的部位•头痛的病程•头痛的性质•头痛的伴随症状：恶心呕吐眩晕体位改变视力障碍及其他眼部体征精神症状自主神经症状•头痛的加重与缓解因素头痛的诊断头痛发作时减轻&终止症状病因治疗对症治疗预防性治疗(慢性头痛反复发作)去除病因头痛的治疗要点提示头痛诊断&治疗的思路如患者的头痛已发生数年,通常为良性病因(如偏头痛或紧张性头痛),尽管急性发作时可伴明显的功能障碍最重要的是,确定目前的头痛与是否以往相似,还是代表新的疾病第二节偏头痛反复发作的一侧&两侧搏动性头痛常伴恶心呕吐少数典型病例发作前有视觉、感觉、运动障碍先兆可有家族史临床常见的原发性头痛概念偏头痛(Migraine)(1)遗传:约60%病人有家族史亲属偏头痛风险是一般人群的3~6倍家族性偏头痛患者未发现一致的遗传模式病因&发病机制病因家族性偏瘫型偏头痛--高度遗传外显率常染色体显性遗传定位3个疾病基因位点:19p13,1q21,1q31(2)内分泌与代谢因素:♦女性易患,常始于青春期♦月经期发作加频,妊娠期&绝经后发作减少\停止♦5-羟色胺(5-HT)\去甲肾上腺素\P物质\花生四烯酸等代谢异常影响偏头痛发生病因病因&发病机制(3)某些食物可诱发♦奶酪(含酪胺)♦热狗&熏肉(含亚硝酸盐防腐剂)♦巧克力(含苯乙胺)♦谷氨酸钠(味精)♦红酒&葡萄酒禁食\紧张\情绪\月经\强光&药物可诱发(如口服避孕药,血管扩张剂如硝酸甘油)病因病因&发病机制(1)传统血管学说1期偏头痛先兆症状--颅内血管收缩2期头痛期--颅内\外血管扩张牵引了神经末梢的伤害性感受器3期导致无菌性炎症4期颅肌、颈部肌肉继发性收缩发病机制病因&发病机制(2)三叉神经血管假说：♦偏头痛可能继发于原发性脑干神经元功能紊乱♦刺激导水管周围灰质&中缝背核可产生偏头痛♦中缝背核是5-HT受体高聚集区,可能是偏头痛发生器舒马普坦的药理支持（3）皮质扩散性抑制（CSD）学者认为是先兆的基础发病机制病因&发病机制(3)5-HT能神经元异常学说:(是神经血管假说的补充)♦许多抗偏头痛药是中枢性5-HT受体拮抗剂&激动剂♦急性发作期血小板中5-HT↓,尿中5-HT↑♦利血平耗竭5-HT可诱发偏头痛♦睡眠可减少5-HT神经元点燃,终止发作♦头痛时降钙素基因相关肽(CGRP)浓度↑,服用5-HT受体激动剂水平降低病因&发病机制发病机制疼痛传导的抑制机制(Inhibitionofpaintransmission)CGRP拮抗剂囊泡突触CGPRCGPR受体突触后神经细胞三叉神经病因&发病机制1.有先兆的偏头痛(migrainewithaura)--典型偏头痛(classicmigraine)国际头痛协会(2003)分类2.无先兆的偏头痛(migrainewithoutaura)3.可能为偏头痛前驱的儿童周期综合征4.视网膜性偏头痛5.偏头痛的合并症6.很可能的偏头痛临床表现1.女性占2/3以上,10岁前\20岁前\40岁前发病分别25%,55%,90%2.大多数患者有偏头痛家族史（偏瘫型及基底动脉型最明显）3.发作前数h至数d伴前驱症状(呕吐\畏光\畏声\抑郁\倦怠),10%的患者有视觉&其他先兆4.发作频度不等,偶有持续性发作病例5.偏头痛发作85%有诱因6男：女=1：3-1：2临床表现有先兆偏头痛的临床表现临床表现1.有先兆的偏头痛(即典型偏头痛)(1)先兆期:♦视觉先兆常见,视野缺损\暗点\闪光,逐渐增大向周围扩散及视物变形&物体颜色改变♦躯体感觉先兆,如一侧肢体&面部麻木\感觉异常,运动先兆少♦先兆持续数min~数h,复杂性偏头痛持续时间较长临床表现有先兆的偏头痛的视觉先兆示意图临床表现的类型(2)头痛期:♦先兆症状同时或随后出现一侧颞部&眶后搏动性头痛,全头痛\单&双侧额部头痛和不常见的枕部头痛♦伴恶心\呕吐\畏光&畏声\易激惹\疲劳感等♦颞动脉突出,活动头颈部头痛加重,睡眠后减轻♦发作时间多为2h~1d,儿童持续2~8h♦频率不定,50%以上不超过1次/week♦女性在妊娠第2周或第3季度&绝经后发作常缓解临床表现(3)头痛后期头痛消退后常有疲劳\倦怠\无力&食欲差等,1~2d即可好转临床表现♦临床最常见类型,约占偏头痛的80%♦无典型先兆,常见双颞部&眶周疼痛,可为搏动性♦发作时常有头皮触痛,呕吐偶可终止头痛临床表现临床试验:压迫同侧颈动脉或颞浅动脉头痛可减轻2.无先兆的偏头痛(migrainewithoutaura)即普通偏头痛♦临床少见,多在儿童期发病♦偏瘫可为偏头痛先兆,单独发生&伴偏侧麻木\失语♦偏头痛消退后偏瘫持续10min~数周不等病因：目前发现三个致病基因位点，均与离子通道有关♦分两型：家族型(多呈常染色体显性遗传)、散发型(表现典型、普通型与偏瘫型偏头痛交替发作)临床表现3.特殊类型偏头痛偏头痛发作期&头痛消退后伴明显的神经功能缺损(1)家族性偏瘫型偏头痛:或称基底动脉偏头痛(basilararterymigraine)♦偏头痛家族史女性（常＜35岁）较多见先兆症状（头重脚轻\眩晕\复视\眼震\耳鸣\构音障碍\双侧肢体麻木&无力\共济失调\意识改变\跌倒发作&黑矇等脑干&枕叶症状,提示椎-基底动脉缺血）持续20~30min,后出现枕部搏动性头痛,常伴恶心\呕吐临床表现3.特殊类型偏头痛(2)基底型偏头痛•先兆症状位置区别：基底动脉型偏头痛视觉先兆位于双侧颞部或鼻侧；先兆偏头痛的位于双眼的同侧视野。临床表现指伴先兆延长的偏头痛♦症状与有先兆的偏头痛相同♦头痛发作过程中先兆仍持续存在,延续至1h~1w♦神经影像学检查排除颅内器质性病变临床表现(3)复杂型偏头痛3.特殊类型偏头痛♦儿童周期性综合症：有周期性呕吐、腹型偏头痛、儿童良性位置性眩晕可出现反复发作症状，成年后多数会出现偏头痛如眩晕\呕吐\腹痛\腹泻\肢体&关节痛,不伴头痛发作临床表现3.特殊类型偏头痛(4)偏头痛等位症♦较少见,偏头痛发作时&发作后头痛消退之际,头痛侧出现眼肌瘫痪,动眼神经最常见,可同时累及滑车&外展神经,持续数h~数w♦多有无先兆偏头痛病史♦注意排除颅内动脉瘤&糖尿病性眼肌麻痹临床表现3.特殊类型偏头痛(5)眼肌麻痹型偏头痛♦45岁后发病,发作性头痛可伴反复发作的偏瘫\麻木失语&构音障碍等♦每次发作神经缺失症状基本相同,持续1min至72h临床表现3.特殊类型偏头痛(6)晚发型偏头痛♦是偏头痛常见的并发症、大多源自无先兆偏头痛(有2-3%的发展为慢性偏头痛）♦导致因素有：不可改变的（如年龄、女性、人种等）可以改变的（如偏头痛发作频率、肥胖、打鼾等）可能但尚未确定的（皮肤异常性疼痛、血栓前状态等）临床表现3.特殊类型偏头痛(7)慢性偏头痛♦偏头痛发作持续时间72h,可有4h的缓解期临床表现4.偏头痛持续状态要点提示头痛的鉴别要点大多数偏头痛为单侧,丛集性头痛亦然偏头痛&丛集性头痛常见眼部&眼后疼痛须除外急性虹膜炎&青光眼的可能--常眼周、额眶痛颅内占位性病变为局灶性头痛,颅内压增高可双枕&双额部疼痛紧张性头痛多为双侧,常伴头部束带感&枕部不适各种头痛的特点:大多数偏头痛为单侧,丛集性头痛亦然偏头痛&丛集性头痛常见眼部&眼后疼痛(注意急性虹膜炎&青光眼可能)颅内占位性病变为局灶性头痛,颅内压增高可双枕&双额部疼痛紧张性头痛多为双侧,常伴头部束带感&枕部不适诊断&鉴别诊断但单凭头痛特点不能确定可靠的病因1.诊断♦根据偏头痛发作临床表现\家族史&神经系统检查♦不典型者可用麦角胺&曲普坦类试验治疗♦脑部CT\MRI\MRA检查正常♦排除颅内动脉瘤\占位性病变&痛性眼肌麻痹等可确诊诊断&鉴别诊断诊断&鉴别诊断☻根据国际头痛协会(2003)偏头痛诊断标准1)符合下述2~4项,发作至少5次以上2)每次发作持续4~72h(未经治疗&无效者)3)具有以下特征,至少2项：①单侧性;②搏动性;③中至重度(影响日常活动);④上楼&其他类似日常活动使加重4)发作期间①恶心/呕吐;②畏光&畏声至少1项5)无器质性&其他系统代谢性疾病证据或虽有某种器质性疾病,但偏头痛初次发作与该病无密切关系(1)无先兆的(普通型)偏头痛诊断标准诊断&鉴别诊断1)至少有2次下述2)项发作2)先兆包括至少以下一条,但无运动障碍:①完全可恢复的视觉症状②完全可恢复的感觉症状③完全可恢复的言语困难3)至少符合以下2条①双侧视觉症状和/或单侧感觉症状②至少一个先兆症状逐渐发展,时间超过5min和/或不同的先兆症状接连出现超过5min③每个先兆超过5min并且少于60min4)在先兆期或先兆症状随后60min内出现符合无先兆性偏头痛的第2-4项标准的头痛5)不归因于其他疾患(2)有先兆的(典型)偏头痛诊断标准国际头痛协会(2003)诊断标准诊断&鉴别诊断偏头痛\丛集性头痛\紧张性头痛的分布特点少见,一侧眶周发作性剧烈头痛,特点:反复密集发作♦家族史罕见,发病较偏头痛晚,平均25岁,男:女性4~5:1♦在丛集发作(数周至数月)期内一次接一次成串发作♦极剧烈单侧持续非搏动性头痛,持续数min~2h♦开始鼻旁烧灼感&眼球后压迫感,伴同侧结膜充血\流泪\流涕&Horner征等,可伴头痛侧眼睑下垂♦饮酒&血管扩张药可诱发♦几乎每日同一时间(常在晚上)发作,从睡眠中痛醒♦每年春\秋季发作一两次,发作间期数月或数年无头痛2.鉴别诊断(1)丛集性头痛♦吸氧(100%氧气8~10L/mim,10~15min)♦舒马普坦\二氢麦角胺可迅速缓解头痛♦泼尼松40~60mg/d,p.o,1w,多可在2d内消退,第2w逐渐减量停药发作期预防复发♦美西麦角2~8mg口服,1次/d♦钙离子拮抗剂(异博定缓释型)预防夜间发作♦睡