消化道穿孔的护理查房

上消化道穿孔的护理查房普外二----王翠红上消化道的定义从口腔咽食管胃十二指肠的一段消化管称为上消化道,十二指肠以下为下消化道。上消化道穿孔的定义指消化道由于不同诱因导致内容物外溢至腹膜腔而引起化学性腹膜炎病因•有长期慢性胃十二指肠溃疡病史，多发生在十二指肠的球部。•在饱餐酗酒进食刺激性食物或粗糙的饮食时。•剧烈的咳嗽腹压增高后。•服用某些药物:如利血平，激素等穿孔为何好发于十二指肠球部?因为十二指肠球部近幽门约2.5cm一段管壁较薄，粘膜面较光，没有或甚少环状壁，所以是十二指肠穿孔的好发部位。病历报告26床张影玲女44岁住院号449501于2013年6月14日入院，诊断上消化道穿孔?腹膜炎一现病史患者于2013年6月14日22:15因上腹部疼痛一天伴突然加重3小时余入院，患者于晚餐后约3小时突然出现上腹部疼痛不适，腹痛呈持续性，无其他部位放射痛，逐渐蔓延致全腹，无恶心呕吐，无发热，无胸痛胸闷，无咳嗽咳痰，无腹胀腹泻，无肛门停止排气排便，心肺听诊未见明显异常。腹部立位平片示:右侧膈下可见游离气体影，拟消化道穿孔?腹膜炎收住院二个人史，既往史患者出生原籍，无外地久居史，无毒物放射特殊化学接触史，无肺炎肺结核等传染病史，否认药物食物过敏史。既往有类风湿性关节炎4年余平时一直口服止痛抗炎抗风湿等药物治疗，具体药物不详。体温:37.0摄氏度，脉搏:75次/分，呼吸：20次/分，血压:130/80mmhg，查体患者神志清醒，急性痛苦面容，侧卧屈膝卧位，腹部稍隆，未见明显胃肠型及蠕动波，全腹压痛阳性，以上腹部及右侧腹部为显著，肌卫及反跳痛阳性，肝脾肋下未及，未触及明显包块，移动性浊音阴性，无肝区肾区叩击痛，肠鸣音稍弱，未闻及明显气过水声。三体格检查四实验室及其他辅助检查辅助检查:血红蛋白:75g/L,白细胞计数:10.78×10/L,红细胞计数:4.01×10/L,K+4.0mmol/L,NA+135mmol/L，CL+105mmol/L,腹部立位平片示:右侧膈下可见游离气体影。五简要病情患者于2013年6月14日完善术前准备，拟急诊手术，患者于0:30接入手术室，在全麻下行胃穿孔修补术，2:15安返病房，回时神清，鼻导管吸氧，心电监护应用，测BP,P,Rq1h,切口敷料清洁干燥，包扎完整，胃肠减压在位畅，引流出草绿色液体约100ml，腹腔引流管共引流出血性液体10ml,保留导尿管一根，共引留出淡黄色尿液500ml，尿液清晰无沉淀，给予妥善固定各引流管。患者无头晕头痛，恶心呕吐，腹部胀痛等情况，术后测BP156/91mmhg,p99次/分，R19次/分，SPO2：98%.6月15患者病情平稳，遵医嘱予停吸氧心电监护应用，鼓励其适当穿上活动。六根据病人病情现提出以下护理问题•问题:1疼痛:与消化道穿孔后消化液对腹膜的强烈刺激以及手术创伤有关；•护理措施:遵医嘱给予止痛药物应用，术后6h协助取半卧位或斜坡卧位，鼓励其尽早下床活动，并给予心理护理，对病人疼痛表示理解，保持病室安静舒适，避免不良刺激•评价:6月15日仍诉腹部胀痛:与术后肠蠕动减慢有关，护理措施，协助其适当床边活动，6.16诉症状较前缓解。•问题2:体温过高----与胃穿孔术后，腹膜炎炎症有关•护理措施:注意监测患者体温变化，6.1913:56测T：38.4，遵医嘱予赖氨匹林0.9g静推st，并予物理降温，温水擦浴。•评价:6.1914：30体温在应用降温措施后，已逐步下降•问题3:防导管脱落和误用•护理措施:患者术后有胃管，导尿管，伤口引流管，管路较多，应给予明确标识，防止误用，各导管应妥善固定，防止滑脱，保持各引流管在位通畅，告知患者及家属翻身时勿勿牵拉导管，并给予口腔护理bid,肠功能恢复后嘱患者适当饮水，防止尿路感染。评价:6.21患者未发生管路滑脱问题4:有尿路感染的危险----与保留导尿有关•护理错失:恢复饮食后应鼓励患者多饮水，并给予会阴护理bid,根据病情尽早拔除尿管。•评价:6.17术后2日予拔除保留导尿管，未发生尿路感染•问题5:口咽部疼痛及口腔感染----与持续胃肠减压管对咽喉部的摩擦和刺激有关•护理措施:做好口腔护理，每日2次，或用朵贝尔溶液，生理盐水漱口，保持口腔的清洁舒适。•评价:6.18胃管已拔除，患者未发生此现象•问题6:营养失调----低于机体需要量，与消化道穿孔后消化液大量丢失及术后禁食水及胃肠减压等因素有关。•护理错施:6.15测血红蛋白66g/L,红细胞计数:3.56×10/L遵医嘱予输入红悬2u；6.21测白蛋白24.4g/L，遵医嘱予白蛋白10g静滴st.6.22再次予白蛋白10g静滴st.严格掌握输液的量和速度，准确记录24h出入量，维持体液平衡，当患者恢复饮食后可进食清淡流质，半流质饮食，无不适后可进食高蛋白，高热量，高维生素，易消化饮食，以保证营养，提高机体抵抗力，促进伤口愈合。•评价:6.16复测血红蛋白85g/L;6.23复测白蛋白26.7g/L.•问题7伤口感染----与肥胖脂肪液化，贫血，低蛋白血症有关；•护理措施:6.24术后第8天，患者诉切口疼痛，告知医生后，查看伤口中间稍隆起，有压痛，予以间断拆线，挤压伤口可见淡黄色油性液体溢出，给予换药引流处理，继续加强抗炎补液治疗，定期伤口换药，6.28遵医嘱改用罗氏芬+甲硝唑继续抗炎治疗。同时加用地塞米松抗风湿症状，嘱进食营养易消化食物。•评价:6.29伤口敷料清洁干燥，脂肪液化已积极处理•问题8:有坠积性肺炎的危险----与术后伤口疼痛，不能有效咳嗽有关•护理措施:应告知患者有效咳嗽咳痰的方法，协助患者咳嗽咳痰并予翻身拍背，患者在恢复饮食后，应嘱其多饮水以湿化痰液，并遵医嘱给予雾化吸入。•评价:6.29患者未发生坠积性肺炎•9:有压疮的危险----与肥胖，术后长期卧床及活动减少有关•护理措施:保持床单元清洁整齐，定时协助患者翻身拍背，按摩受压部位皮肤，术后6小时应鼓励患者适当床边活动问题•评价:6.29患者未发生压疮•问题10:下肢静脉血栓----与术后长期卧床有关•护理措施:鼓励患者适当下床活动，给予按摩双下肢。•评价:6.29患者未发生下肢静脉血栓•问题11:便秘----与长期卧床，进食减少有关•护理措施:鼓励患者适当床上活动，待恢复正常饮食后可指导患者适当饮水，多吃蔬菜水果。•评价:6.21患者未发生便秘现象•问题12:焦虑----与疾病的认知不够及伤口疼痛，愈合不良有关•护理措施:介绍疾病的相关知识，给予心理护理，缓解其紧张情绪，做好术前宣教，说明术前准备的重要性和目的，与其积极沟通，鼓励患者表达自身感受和学会自我放松的方法，解答患者的各种疑问，以增强其对手术的信心。•评价:6.25患者心理状态良好，能够积极配合术后各种治疗•问题13:潜在并发症----如术后内出血，粘连性肠梗阻等•护理措施:严密观察病情变化，注意患者神志和腹部体征及实验室检查结果的变化。•评价:6.29患者未出现上述并发症七出院健康指导1告知病人及家属有关消化道溃疡及穿孔的知识，使之能更好的配合术后自我护理；2饮食指导(1)少吃油炸，腌制，生冷刺激性食物；(2)规律饮食，研究表明有规律的进餐，定时定量，可形成条件反射，有助于消化腺的分泌，更利于消化；(3)定时定量，要做到每餐食量适度，每日3餐定时吃，到了规定时间，不管肚子饿不饿，都应主动进食，避免过饥过饱；(4)温度适宜，饮食的温度以不烫不凉为度；(5)细嚼慢咽，以减轻胃肠负担，对食物充分咀嚼次数越多，随之分泌的唾液也越多，对胃粘膜有保护作用。；(6)适时饮水，最佳的饮水时间是晨起空腹时及每次进餐前1小时，餐后立即饮水会稀释胃液，用汤泡饭也会影响食物的消化；(7)避免刺激，不吸烟，因为吸烟使胃部血管收缩，影响胃壁细胞的血液供应，使胃粘膜抵抗力降低而诱发胃病，更应少饮酒，少吃辣椒，胡椒等辛辣食物。3定期复查，回家后应保持伤口敷料清洁干燥，勿剧烈活动，如有发热腹痛腹胀等应立即就医。