冲刺必背考点——消化系统(手把手教出品)

执业医师手把手教出品冲刺必背考点——消化系统（手把手教出品）一、胃食管反流病发病机制：一过性食管下括约肌松弛；药物：钙通道阻滞剂、地西泮；临床表现：烧心反酸，常在餐后1小时发生；反酸的金标准：24小时pH监测；胃食管反流病诊断的金标准：食管内镜；治疗：奥美拉唑；二、食管癌最常见胸中段，最常见病理类型髓质型；最常见淋巴转移；早期特异表现：进食哽噎（X线：局限性管壁僵硬），中晚期进行性吞咽困难（X线不规则狭窄和充盈缺损）；筛查：食管拉网脱落细胞检查；鉴别诊断：吞咽时有咕噜咕噜声是食管憩室，剧烈呕吐后出血是食管撕裂伤，鸟嘴征是贲门失驰缓症；治疗：70岁以上身体不能耐受食管癌首选放疗，有严重进食困难首选胃造瘘；胸中段及胸上段、颈段首选颈上吻合术，胸下段首选弓上吻合术；三、急性胃炎1.发病原因：感染，急性胃炎合并出血：非甾体抗炎药（抑制前列腺素的合成）。2.应激性溃疡：Cushing溃疡：中枢神经系统疾病；Curling溃疡：烧伤引起；3.急诊胃镜检查：一般在出血24小时-48小时进行；胃镜下表现：红白相间以红为主为浅表性（花瓣状）；红白相间以白为主为萎缩性（颗粒状）；4.A型胃炎和B型胃炎的鉴别？A型胃炎：内因子抗体和壁细胞抗体，恶性贫血，累及胃体及胃底，自身免疫反应引起，胃酸显著降低；B型胃炎：幽门螺杆菌感染（Hp)引起，累及胃窦部，胃酸正常或偏低；首选治疗：PKI,我国采用7天疗程，国外一般1-2周；四、消化性溃疡发病原因：胃酸和胃蛋白酶的缺乏1.十二直肠溃疡：十二指肠球部，胃溃疡：胃窦小弯侧；2.腹痛几年：消化性溃疡的诊断3.十二指肠溃疡：饥饿痛，胃溃疡：餐后痛；4.并发症：（1）穿孔（前壁穿孔）1%-5%发生率，联想记忆：古代大钱（有孔）；肝浊音区的缩小和消失，确诊：X线可见膈下游离气体。治疗：8小时内首选胃大切，超过8消失胃修补术。（2）出血：最罕见（后壁最常见），引起上消化道出血的疾病：消化性溃疡（第一位），大出血最常见的原因：食管静脉曲张；（3）癌变：胃溃疡癌变，十二指肠溃疡不癌变。确诊：胃镜活检。（4)瘢痕性幽门梗阻：呕吐隔夜宿食，无胆汁，可闻振水音，绝对手术适应证；诊断金标准：胃镜；年轻人首选胃大切，老年人首选胃空肠吻合术加迷走神经切断术。5.检查方法：侵入性：快速尿素酶试验；非侵入性：C或C尿素呼吸试验，门诊复查的首选；流行病学调查：血清抗幽门螺杆菌测定；执业医师手把手教出品6.良性溃疡和恶性溃疡的鉴别：良性溃疡：龛影在轮廓之外，恶性溃疡龛影在轮廓之内；7.特殊类型溃疡：巨大溃疡＞20mm；球后溃疡：所有溃疡中最容易出血；8.治疗：奥美拉唑（首选），硫糖铝，枸橼酸铋钾，前列腺素；四联疗法：PPI或胶体铋+两种抗生素，疗程1-2周；胃溃疡6-8周，十二指肠溃疡4-6周；手术治疗：胃大切：毕I氏（胃溃疡首选，胃十二指肠吻合术），毕II氏（十二指肠首选，胃空肠吻合术）；9.手术并发症：（1）急性输入段梗阻：（亦称急性完全性梗阻）呕吐少量食物；（2）慢性输入段梗阻：（亦称慢性不完全性梗阻）呕吐大量胆汁；（3）输出段梗阻：呕吐物既有食物又有胆汁；（4）吻合口梗阻：呕吐物只有食物无胆汁；（5）倾倒综合征：早期多在进食30分钟内发生，循环血容量骤减所致；晚期餐后2-4小时，低血糖引起；（6）营养性并发症：缺铁贫由于胃酸缺乏，巨幼贫由于内因子缺乏；（7）残胃癌：良性病变手术后再复发，5年；五、胃癌：男性第一位，女性第一位宫颈癌1.发病原因：幽门螺杆菌，我国感染率60%；2.小胃癌：＜10mm微小胃癌：＜5mm3.转移途径：淋巴转移最常见，左锁骨上淋巴结；种植转移：库肯伯格瘤，种植在卵巢；4.胃淋巴引流：胃小弯上部淋巴液：腹腔胃小弯下部淋巴液：幽门上胃大弯右侧淋巴液：幽门下胃大弯上部淋巴液：胰脾5.临床表现：疼痛和体重减轻；6.确诊：胃镜活检7.手术：距离贲门部幽门部十二指肠近部75px，距离胃壁125px，切除淋巴网150px；六、肝硬化1.假小叶：确诊肝穿刺；2.发病原因：国外酒精中毒，我国乙肝病毒性肝炎；3.早期肝脏体积增大，晚期体积缩小；4.临床表现：最典型表现门静脉高压征（脾大、腹水、侧支循环形成）肝硬化腹水漏出液，腹膜炎渗出液，肝硬化合并腹膜炎渗漏之间；食管胃底静脉曲张形成：肝硬化最特异表现；腹水是肝硬化失代偿期最突出的表现；腹壁静脉曲张水母头状改变；肝功能减退表现：出血倾向和贫血，雌激素灭活，凝血因子减少（II、VII、IX、X）；5.并发症：（1）上消化道出血：最常见；（2）肝性脑病：最常见；（3）肝肺综合征：肝硬化患者出现动脉血氧下降；首选高压氧治疗，最佳治疗肝移植；6、辅助检查：（1）反映肝脏纤维化指标：血清III型前胶原肽，透明质酸，板层素（穿了三层还透明）（2）肝功能Child-Pugh分级：肝性脑病，胆红素，白蛋白，腹水，凝血酶原执业医师手把手教出品时间（国外分级5个指标），我国分级：在国外分级指标基础上+谷丙转氨酶；（3）确诊：肝穿刺假小叶；（4）肝震颤：肝包虫病；7.治疗：首选高蛋白饮食，肝性脑病禁蛋白；抗纤维化首选秋水仙碱；肝硬化腹水首选螺内酯无效呋塞米；无水肿500g,有水肿1000g；8.门静脉正常压力：13-600pxH2O，高压30-1250pxH2O；门脉高压症的治疗：（1)分流术：最大弊端是引起肝性脑病，除外远端脾-肾静脉分流术（治疗门脉高压症的银标准，大量腹水患者禁用）；（2）断流术：贲门周围血管离断术，治疗门脉高压症的金标准；贲门血管：冠状静脉、胃短静脉、胃后静脉和左膈下静脉；记忆：该当何罪（GDHZ）；七、肝性脑病：怕碱1.发病原因：干扰大脑能量代谢；2.影响氨中毒的因素：低血钾、上消化道出血3.分期：前驱期：性格改变，行为异常；昏迷前期：典型扑翼样震颤，特异性脑电图deta波昏睡期：能够叫醒，昏迷期：不能被叫醒，抑制谷氨酸；4.治疗：肝性脑病伴有pH值升高首选精氨酸（碱中毒）；肝性脑病降氨药物：谷氨酸钠和谷氨酸钾；肝性脑病抗生素：口服新霉素；5.鉴别诊断：肝脓肿：寒战高热肝区特通肿胀，胆道疾病和胆道蛔虫最常见，首选B超检查；首选经脾肝穿刺脓肿置管引流术；八、肝癌：小2小51.分型：小肝癌：＜2大肝癌：＞2，＜5巨大肝癌：大于52.肝癌最早表现：肝区疼痛，最特异表现：进行肝肿大，进行性AFP升高；3.诊断：AFP＞400ug/L持续1个月，AFP＞200ug/L持续2个月；胆管细胞癌AFP不高；AFP高及ALT高：活动性肝病；AFP高、ALT不高：胆管细胞癌；肝癌首选根治性肝切除。肝癌不做全身化疗，只做局部介入。有黄疸、腹水、脾功能亢进不做放疗。九、胆道疾病1.所有胆道疾病首选检查方法都是B超；2.胆囊三角区最容易误伤胆囊动脉；（一）胆囊结石和胆囊炎均忌油腻食物，疼痛向右肩放射；阵发性胆绞痛。胆囊炎：胆绞痛+墨菲征阳性；胆囊结石：胆绞痛无墨菲征；胆囊结石出现黄疸：Mirizzi综合征；执业医师手把手教出品（二）非结石性胆囊炎：腹痛症状轻，其它症状重。最容易坏疽穿孔。首选检查：CT；确诊：肝胆核素扫描。（三）肝外胆管结石：腹痛，寒战高热，黄疸（Charcot夏科三联征）腹痛特点：持续闷胀痛。（四）急性梗阻性化脓性胆管炎Reynolds五联征：腹痛，寒战高热，黄疸，休克，中枢神经系统受抑制。治疗：胆总管切开+T管引流（肝外胆管结石和急性梗阻性化脓性胆管炎），引流管放置14天。（五）分胰头癌：3进行性黄疸，大便陶土色，尿如深茶；上腹部肿块；特有标志物：CA-199；胆管癌：进行性黄疸，肝脏肿大，胆囊肿大，上段胆管癌胆囊不大；壶腹周围癌：波动性黄疸；（六）胰腺炎1.我国：胆道结石；外国：过量饮酒；2.引起急性胰腺炎的药物：硫唑嘌呤和四环素；3.磷脂酶A引起胰腺坏死；弹力蛋白酶引起胰腺出血；4.临床表现：上腹中部疼痛，向腰背部呈带状放射，不会出现腹泻；Grey-Turner征：腰部出现蓝-棕色斑；Cullen征：脐部蓝色改变；钙灶斑，好发瘘管和胰腺假性囊肿（3-4周好发）。5.辅助检查：首选血清淀粉酶，8小时开始上升，24-48小时开始下降，历时3-5天。临床CT作为首选检查，确诊增强CT。血钙降低（低于1.75mmol/L)、动脉血氧分压降低、血糖升高提示预后不佳；血清正铁血红蛋白在出血性胰腺炎时常阳性，有助于诊断急性胰腺炎的预后；6.治疗：腹痛首选杜冷丁；抑制胰脂酶分泌首选奥曲肽；（七）胰头癌和壶腹周围癌胰头癌：Courvoisier征阳性；十、肠道疾病：所有肠道疾病诊断的金标准：肠镜；克罗恩病1.病理特点：匍行沟槽样、鹅卵石、铺路石、裂隙状纵行溃疡，非干酪性肉芽肿。2.临床表现：右腹腹痛、腹泻、粘液脓血便，抗生素无效；。3.X线：线样征4.分布：阶段性分布5.部位：回肠末端6.发病机制：免疫遗传7.治疗：首选柳氮磺吡啶或美沙拉秦，如果有发热，感染加重首选糖皮质激素；溃疡性结肠炎1.病理特点：隐窝脓肿，溃疡浅，粘膜弥漫性分布充血、水肿，颗粒状，脆性增加2.临床表现：左腹腹痛、腹泻、粘液脓血便，抗生素无效。3.X线：铅管状，粘膜颗粒状改变。4.分布：连续性分布5.发病机制：免疫遗传6.部位：直肠乙状结肠7.并发症：并发症中毒性巨结肠（结肠袋消失）8.首选柳氮磺吡啶或美沙拉秦；腹泻每日6次以上为重度，首选糖皮质激素；（二）肠易激综合征：题眼：腹痛+焦虑+大便无脓血临床表现随精神因素加重，不干扰睡眠，腹痛排便排气后缓解；首选药物匹维溴铵；（三）肠梗阻：痛吐胀闭执业医师手把手教出品最常见原因：肠粘连；单纯性：阵发性腹痛，呕吐消化液；绞窄性：见血，持续剧痛，呕吐血性液体；电解质紊乱：低钾低氯型碱中毒+代酸；高低位肠梗阻的鉴别：（1）梗阻部位：高位：空肠上段，低位：回肠、结肠；（2）呕吐：高位：早、频；低位：晚、少或无；（3）呕吐物：高位：多为胃内容物，渐少；低位：量不定，粪性物；（4）腹胀：高位：不明显；低位：明显；（5）X线检查：高位：无明显液平；低位：有多个液平，阶梯状。（四）肠套叠：腹痛，血便，腹部肿块，果酱样大便，X线：杯口状，弹簧状；（五）肠扭转：小肠扭转好发于青壮年，饱餐后剧烈运动发生；乙状结肠好发于老年人便秘时，X线马蹄状，鸟嘴状。除了肠套叠晚期、肠扭转、绞窄性肠梗阻需要手术，其它均保守治疗；十二、结肠癌：好发于乙状结肠1.分型：溃疡型：左半结肠，以局部表现肠梗阻、便秘、腹泻、便血等症状为显著；肿块型：右半结肠，以全身症状、贫血、腹部肿块为主要表现；浸润型：乙状结肠；2.分期：口诀“结肠癌012，粘膜粘膜下肌层，BC穿壁后淋转，C1肠壁C2系，腹腔广泛转移D”3.临床表现：排便习惯及粪便性状改变；4.确诊：结肠镜，CEA60%患者高于正常；十三、肠结核1.好发于回盲部；2.经口腔感染；3.分型：溃疡型：易腹泻；增生型易梗阻，易便秘；4.确诊：结肠镜可见干酪性肉芽肿；5.治疗：抗结核；十四、结肠息肉：大肠息肉＞50px必须手术；家族性息肉恶变率高必须手术；十五、阑尾炎：1.最常见部位：回肠前位，最容易误诊的位置：盲肠后位；2.最容易坏死的是阑尾动脉；3.阑尾类癌（根部有嗜银细胞）；4.发病原因：阑尾腔堵塞（淋巴滤泡，60%）；5.临床表现：早期牵涉痛，最典型表现转移性右下腹痛；6.试验：结肠充气试验：手压，腰大肌试验：伸腿，说明阑尾位于腰大肌前方，盲肠后位或腹膜后位；闭孔内肌试验：屈大腿，7.Blumberg征：腹膜刺激征，提示阑尾化脓、坏疽或穿孔。8.最常见并发症：阑尾周围脓肿；X线可以出现气液平面；若出现门静脉炎一定会出现黄疸；阑尾残株炎是指阑尾残端超过25px；十六、直肠肛管疾病1.齿状线解剖：（1）齿状线以上单层立方上皮，齿状线以下为复层扁平上皮；（2）齿状线以上时粘膜，受自主神经支配，无疼痛感，以下是皮肤，受阴部内神经支执业医师手把手教出品配，痛觉敏锐；（3）齿状线以上是直肠上、下动脉供应，以下属肛管动脉供应；（4）齿状线以上时直肠上静脉丛经直肠上静脉回流至门静脉，以下是直肠下静脉经肛门静脉回流至腔静脉；（5）齿状线以上的淋巴主要引流是腹主动脉旁或髂内淋巴结，