78鼻出血

鼻出血定义•鼻出血又称鼻衄，是鼻腔或其周围解剖部位（副鼻窦或鼻咽等）出血经鼻腔流出的现象，它是一症状，而非疾病。鼻腔血管解剖鼻中隔立特氏区•鼻中隔前下部有鼻腭动脉(颌内V-蝶腭V）、筛前动脉（眼动脉）、上唇动脉鼻中隔支（面动脉）及腭大动脉（颌内V-蝶腭V-腭降V）分支相互吻合，形成网状血管丛。•鼻中隔前下部粘膜甚薄，血管极易损伤，且由于这些血管与软骨关系紧密，破裂后不易收缩。•鼻中隔前下部极易因挖鼻而损伤，若鼻中隔有偏曲或距状突，这种情况更为常见。鼻腔后部出血区•鼻-鼻咽静脉丛•蝶腭动脉分支集中鼻后外侧动脉---到鼻甲腭降动脉---到口腔-鼻中隔鼻降动脉---到鼻中隔临床表现•出血量的不同：1.当达到500ml时有头晕、口渴、面色苍白、乏力等症状2.500ml～1000ml有出汗、血压下降、脉速无力等症状3.一次大出血可致患者休克。4.严重鼻出血：成人＞４００ｍＬ．小儿１００ｍｌ．•次数不同：反复多次可致贫血•侧别：主要为单侧出血，双侧同时出血不多•血流出的途径：前鼻孔或经后鼻孔从口流出•出血部位不同：鼻腔前部立特氏区（little区）为多，鼻腔后部次之临床上常见的情况•儿童鼻出血几乎全部发生在鼻腔前部；•青年人虽以鼻腔前部出血多见。•中老年人的鼻出血，常与高血压和动脉硬化有关。病因一、局部原因•外伤：鼻及鼻窦外伤或手术、颅前窝及颅中窝底骨折。•鼻中隔偏曲。•炎症：非特异性炎症：干燥性鼻炎、萎缩性鼻炎；特异性感染：鼻结核等，因粘膜溃烂，易致鼻出血。•肿瘤早期少量出血，晚期可有大出血。二、全身原因1、急性发热性传染病流感、出血热、麻疹、鼻白喉、伤寒传染性肝炎等。2、心血管疾病高血压、血管硬化和充血性心力衰竭等。3、血液病凝血机制异常的疾病如血友病，血小板量或异常的疾病如血小板减少性紫癜、白血病、再生障碍性贫血等。4、营养障碍或维生素缺乏维生素C、维生素K等缺乏。5、其他如肝、肾等慢性疾病和风湿热热；磷、汞、苯等中毒，长期使用水杨酸药物，女性内分泌失调等。治疗一般原则•控制出血，抢救休克•明确出血部位•找出病因局部止血方法按病因和病情不同区别对待。•指压法：此法作为临时急救措施，用手指压紧出血侧和鼻翼10～15分钟，然后再进一步处理。•收敛法：用浸以1～2%麻黄素液或0.1%肾上腺素液的棉片填入鼻腔内止血，然后寻找出血点。•烧灼法：30%-50%硝酸银、30%三氯醋酸、铬酸珠、次碳酸溶液，凝固蛋白质。适用于反复少量出血并有明确出血点者。•冷冻、微波、低温等离子止血法：对鼻腔前部出血较为适宜。•翼腭管注射法（腭大孔注射法）：对鼻腔后部出血有效。注射后可封闭上颌动脉的分支蝶腭动脉。方法为将注射器针头在第三磨牙内侧刺入腭大孔内，注入含少量肾上腺素的1%利多卡因3ml。针头刺入不宜超过28mm，以免将药液注入圆孔或眶内。•填塞法：此法是利用填塞物填塞鼻腔，压迫出血部位，使破裂的血管形成血栓而达到止血目的。（1）鼻腔填塞法：常用凡士林纱条经前鼻孔填塞鼻腔。此法对鼻腔前部出血效果较好。也可用明胶海绵、止血纱布等填塞或医用生物胶粘合。局部压迫止血后，出血点或出血创面涂以薄层快速医用生物胶，具有粘合、止血、防止感染、止痛和促进创面愈合的作用。还可用乳胶或硅橡胶气囊填入鼻腔，注入空气或水使气囊膨胀，进行压迫止血。（2）后鼻孔填塞法鼻腔填塞法后鼻孔填塞法手术疗法•手术治疗可酌情采用。1.如对鼻中隔前下方反复出血，可考虑鼻中隔粘膜下剥离术或划痕术，使该处形成疤痕组织，闭塞血管而止血。2.若为鼻部外伤或手术等原因，致大血管破裂，出血猛烈，填塞无效，根据出血部位不同，或施行颈外动脉结扎术、筛前动脉结扎术、筛后动脉结扎术或超选择性动脉栓塞等。3.内镜下鼻腔出血的处理。全身治疗•半坐位休息，并及时处理。失血严重者，须予输血、输液。•寻找出血病因，进行病因治疗。•给予足够的维生素，并给予适量的镇静剂。•止血药。•反复鼻腔填塞时间较长者，应加用抗生素预防感染。术前护理一、心理护理：鼻出血患者多为急诊入院，出血量大者常有恐惧心理。家属常有紧张焦虑状态。这时，护理人员应以温和的态度与他们沟通来缓解患者紧张恐惧心理，能更好的配合医护人员。加之行后鼻孔填塞会造成患者的一定不适感。因此，术前解除患者心理障碍尤为重要。二、观察生命体征及出血的护理观察鼻出血患者应注意出血量，拭血的纸巾或棉片止血量，注意咽后壁出血，嘱患者勿将血液吞下。否则会刺激胃粘膜引出呕吐，监测血压脉搏观察面色是否苍白有无口渴，头晕，乏力等现象。注意患者有无失血性休克及贫血表现，休克患者做好生命监测，同时配合医师进行止血抗炎治疗。三、准备对于血压过高者遵医嘱给予降压药应用，过度紧张者遵医嘱给予镇静剂，并观察用药后的不良反应。术后护理•体位术后取半卧位，有利于观察鼻部渗血情况，防止口咽部积血因平卧呛入气道，同时也利于口咽部分泌物及时吐出。•保持呼吸道通畅后鼻孔填塞失去鼻腔通气功能后，通过口腔进行呼吸，应防止口咽部积血引起窒息，鼓励患者少量多次饮用温开水，改善因通气原因引起的唇部干燥。•口腔护理术后患者进食减少。加之有少量积血，因此口腔容易滋生细菌，口腔的清洁度影响到填塞部位的清洁，容易引起感染，所以术后的口腔护理非常重要，口腔护理一日两次，同时要求患者进餐后漱口，保持口腔清洁。•饮食护理后鼻孔填塞后，患者感觉有异物填塞口咽部进食感困难，嘱患者进食流质、半流质饮食、宜少量多餐、忌烟、酒及辛辣食物。有口服药者，先将药物研粉状，再用温开水吞服，保持大便通畅。若便秘及时用药勿用力排便。病情观察一、体温的观察填塞后的患者可能有轻度反应性发热，如体温较高或持续时间较长。常有连续性感染的可能性，随时测量体温为医生合理用药提供依据。二、血压的观察填塞后多数患者会出现疼痛，呼吸不畅，有时血压也会升高。若患者原有高血压症，且现在血压持续升高，此时，鼻出血不易止住，应在降血压的同时给予适量镇静药物每日检测血压。三、填充物观察观察鼻腔填充物有无松脱，有无呼吸困难及皮肤色泽改变现象，防止纱球坠入咽喉部引起窒息。出院指导•出院前帮助患者学会自我检测病情，教会患者简便的止血方法；取半卧位。用手指捏紧鼻翼15秒或冷水袋冰敷前额，保持情绪稳定出血量大时应到医院治疗，积极查找病因，如合并高血压、肿瘤或常有少量出血应先治疗原发病，纠正挖鼻的不良习惯，尽量减少刺激鼻腔，避免烟酒，少到空气污染严重的地方。补充足量的维生素，多吃蔬菜水果，如气候干燥可用金霉素或四环素眼膏涂在鼻腔内，保持鼻腔黏膜避免干燥出血。