手足口病--全面-讲课版

手足口病主讲覃耀真副主任医师内容提要一．概述二．病原学知识三．流行病学知识四．临床表现五．实验室检查六．诊断七．鉴别诊断八．处置流程九．治疗十．科学防控一．概述（一）手足口病的定义手足口病(Hand-foot-mouthdisease，HFMD)是由多种肠道病毒引起的常见传染病，以婴幼儿发病为主，以发热和手、足、口腔等部位的皮疹或疱疹为主要临床特征的疾病。（二）发病情况1．发病季节：四季可发病，好发于夏秋季。2．好发年龄：主要见于5岁以下，尤以3岁以下为多（少年儿童和成人感染后多不发病，但能够传播病毒）3．传染性强：人是肠道病毒唯一宿主传染源：患者和隐性感染带病毒者（病后一周内传染性最强）传播途径：粪-口、呼吸飞沫传播、直接接触。易感人群：人对肠道病毒普遍易感。免疫性：获得特异性免力，持续时间尚不明确。病毒的各间无交叉免疫。（二）发病情况4．发病率：增加趋势？5．预后大多数患者症状轻微，1周左右自愈。少数患者可并发无菌性脑膜炎、脑炎急性弛缓性麻痹呼吸道感染心肌炎国内公布，2008年死亡率0.26‰，2009年0.43‰个别重症患儿病情进展快，易发生死亡。二．病原学知识（一）主要致病原引起手足口病的主要为小RNA病毒科、肠道病毒属：柯萨奇病毒(Coxasckievims)A组16、4、5、7、9、10型B组2、5、13型埃可病毒(ECHOviruses)肠道病毒71(Ev71)共20多种(型)，EV71及CoxA16型最为常见。EV71感染引起重症病例的比例较大。（二）致病原特性肠道病毒适合在湿、热的环境下生存与传播，对乙醚、去氯胆酸盐等不敏感，75％酒精和5％来苏亦不能将其灭活。但对紫外线及干燥敏感。各种氧化剂(高锰酸钾、漂白粉等)、甲醛、碘酒都能灭活病毒。病毒在50℃可被迅速灭活。病毒在4℃可存活1年，在-20℃可长期保存，在外环境中病毒可长期存活。三．流行病学知识(一)流行概况(二)传染源和传播途径(三)易感性(一)流行概况无明显的地区性流行期间，可发生幼儿园和托儿所集体感染和家庭聚集发病现象。有高发季节世界流行情况？国内流行情况？手足口病最早于1957年由新西兰Seddon加以描述，1959年英国Atsop根据临床表现特点第一次称其为“手足口病”。手足口病的病因最早于1958年加拿大Robinson等从患者粪便和咽拭子中分离出CoxA16型，EV71致手足口病于1972年在美国被首次确认[3]。1981年我国首次报告了手足口病疫情，1995年武汉病毒研究所从手足口病人中分离出EV71。20世纪70年代中期，保加利亚、匈牙利相继暴发以中枢神经系统为主要临床特征的EV71流行，1975年保加利亚报告病例750例，其中149人致瘫，44人死亡。1994年英国发生一起由CoxA16引起的手足口病暴发，患者大多为1～4岁婴幼儿，大部分病人症状较轻。英国1963年以来的流行病学数据显示，手足口病流行的间隔期为2～3年。20世纪90年代后期，EV71开始东亚地区流行。1997年马来西亚发生了主要由EV71引起的手足口病流行，4～8月共有2628人发病，4～6,q有29例病人死亡。我国于1981年上海首次报道本病，此后，北京、河北、天津、福建、吉林、山东、湖北、青海和广东等10几个省份均有本病报道。1983年天津发生COXA16引起的手足口病暴发，5～10月间发生了7000余病例。经过2年低水平散发后，1986年再次暴发。马来西亚于1997年4～8月共有2628例发病，仅4～6月即有29例死亡。1998年我国台湾发生手足口病总病例数12.9万例，其中重症405例，死亡78例；危重病例中91%年龄5岁，70%合并病毒性脑炎，部分合并肺水肿和心肌炎。2007年我国共报告手足口病8.3万例，死亡17例；2008年5月，全国共报告手足口病176321例，死亡40例。四．临床表现（一）普通病例表现（二）重症病例表现四．临床表现（一）普通病例表现起病方式：急性起病常见症状：发热，咳嗽、流涕、食欲不振、恶心、呕吐、头痛主要体征：口腔粘膜疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹?部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。预后：良好，约1周可自愈。皮疹有何特点？分布与数量大小：多为4~5mm形态疱液情况皮疹与病情关系四．临床表现（一）一般病例表现起病方式：急性起病常见症状：发热，咳嗽、流涕、食欲不振、恶心、呕吐、头痛主要体征：口腔粘膜疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹?部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。预后：良好。四．临床表现（二）重症病例表现少数病例（尤其是小于3岁者）可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，病情凶险，可致死亡或留有后遗症。1.神经系统：脑炎、无菌性脑膜炎、急性软瘫2.呼吸系统：肺水肿或肺出血3.循环系统：心肌炎极少数重症病例皮疹不典型（仅为瘀斑），临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查作出诊断。1.神经系统精神差、嗜睡、易惊；头痛、呕吐；肢体肌阵挛、眼震、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。查体：脑膜刺激症、腱反射减弱或消失；危重病例可表现为昏迷、脑水肿、脑疝。2.呼吸系统呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇紫绀，口吐白色、粉红色或血性泡沫液（痰）；肺部可闻及湿罗音或痰鸣音。3.循环系统面色苍白、皮肤发花、四肢发凉，指（趾）发绀，出冷汗；心率增快或减慢，脉搏浅速、减弱甚至消失，血压升高或下降。五．实验室检查（一）最基本的检查(二)系统实验室检查五．实验室检查（一）最基本的检查1．血常规2．生化检查：心肌酶、血糖3．胸片(二)系统实验室检查1．血常规。2．血生化检查。3．脑脊液检查。4．病原学检查。5．血清学检查。6．胸片：7．头颅磁共振：8．脑电图：。9．声心动图。10．心电图：六．诊断最简单诊断方法标准诊断方法重症病例早期识别六．诊断（最易记的）在流行季节发病，接触史。常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。手、足、口、臀部皮疹。（若无皮疹，临床不宜诊断为手足口病）六．诊断（标准方法）（一）临床诊断病例1.普通病例2.重症病例（二）实验室诊断病例（确诊病例）六．诊断（一）临床诊断病例（快速诊断）在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。1.普通病例：发热伴手、足、口、臀部皮疹。（部分病例可无发热）2.重症病例：出现神经系统受累、呼吸及循环功能障碍极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查作出诊断。若无皮疹，临床不宜诊断为手足口病。手、足、口、臀部皮疹或伴发热流行季节流行疫区接触史儿童手、足、口、臀部皮疹，神经系统受累、呼吸及循环功能障碍普通病例重症病例六、诊断（二）实验室诊断病例（须要时间，“慢断”）临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。1.肠道病毒（CoxA16、EV71等）特异性核酸检测阳性。2.分离出肠道病毒，并鉴定为EV71、CoxA16或其他可引起手足口病的肠道病毒。3.急性期与恢复期血清EV71、CoxA16或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。重症病例早期识别1．持续高热不退2．精神差、呕吐、肢体肌阵挛，肢体无力、抽搐3．呼吸、心率增快4．出冷汗、末梢循环不良5．高血压或低血压6．外周血白细胞计数明显增高7．高血糖七．鉴别诊断（一）普通病例。需要与其他儿童发疹性疾病鉴别，如疱疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹以及风疹等鉴别。（二）重症病例。1.与其他中枢神经系统感染鉴别（1）其它病毒所致中枢神经系感染的鉴别（2）以迟缓性麻痹为主要症状者应该与脊髓灰质炎鉴别。2.本病并发肺水肿与重症肺炎鉴别3.循环障碍为主要表现者应与爆发性心肌炎、感染性休克等鉴别。咬伤与口腔粘膜疱疹区别？抓伤、虫咬与手足口病手、足和臀部斑丘疹、疱疹区别?温馨提示？？？落实预检分诊制度-对应就诊？可疑和确诊病人病例书写合格（有鉴别意义的阴性症状和体征记录）？原因不确切的危重症儿童（尤其是5岁以下者）最好有手、足、口、臀部有无皮疹的观察和记录？八．处置流程(一)留观指征？3岁一下持续发热精神差、呕吐病程在五天以内轻症病例以门诊对症治疗为主门诊治疗者，必须交代家长注意隔离，适当休息，注意发热、精神、呼吸、有无抽搐等情况，沟通内容记录于病历上，并注明随诊。建议开药在3天以内。(二)住院指征具备以下情况之一者应住院治疗：1.嗜睡、易惊、烦躁不安、抽搐。2.肢体肌阵挛、无力或瘫痪。3.呼吸浅促、困难。4.面色苍白、出冷汗、心率增快或减慢（与发热程度不相称）末梢循环不良。具备上述第3、4条之一者应收入ICU救治。附：结束留观标准（广西制定）同时符合以下5点：1、病程≥5天（实际尚有传染性，需隔离）2、体温正常3、外周血白细胞正常4、皮疹基本消失，水疱结痂5、一般情况好九．治疗（一）普通病例治疗（二）重症病例治疗（三）中医治疗九．治疗（一）普通病例。1.一般治疗：注意隔离，避免交叉感染。适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。2．对症治疗：发热、呕吐等症状治疗。3.中医治疗，合理使用中成药治疗中的问题抗病毒药物的使用价值？是否使用抗生素？中成药的使用价值？轻病例门诊治疗。（二）重症病例治疗1．神经系统受累治疗2．呼吸、循环衰竭治疗3．恢复期治疗所有重症病例及时组织专家会诊，采集标本病毒学检查（二）重症病例治疗1．神经系统受累治疗（1）控制颅内高压：限制入量，给予甘露醇0.5～1.0g/kg·次，每4～8小时一次，20～30min静脉注射，根据病情调整给药间隔时间及剂量。必要时加用速尿。（2）静脉注射免疫球蛋白，总量2g/kg，分2～5天给予。（3）酌情应用糖皮质激素治疗，参考剂量：甲基泼尼松龙1～2mg/（kg·d）；氢化可的松3～5mg/（kg·d）；地塞米松0.2～0.5mg/（kg·d），病情稳定后，尽早减量或停用。个别病例进展快、病情凶险可考虑加大剂量，如在2-3天内给予甲基泼尼松龙10-20mg/kg·d（单次最大剂量不超过1g）或地塞米松0.5～1.0mg/（kg·d）。（4）其他对症治疗：降温、镇静、止惊。（5）严密观察病情变化，密切监护。（二）重症病例治疗2．呼吸、循环衰竭治疗（1）保持呼吸道通畅，吸氧。（2）确保两条静脉通道通畅，监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度。（3）呼吸功能障碍时，及时气管插管使用正压机械通气,参数：吸入氧浓度80%～100%，PIP20～30cmH2O，PEEP4～8cmH2O，f20～40次/分，潮气量6～8ml/kg左右。根据血气、X线胸片结果随时调整呼吸机参数。（4）在维持血压稳定的情况下，限制液体入量（根据中心静脉压调整液量）。（5）头肩抬高15-30度，保持中立位；留置胃管、导尿管。（二）重症病例2．呼吸、循环衰竭治疗（6）药物应用：根据血压、循环的变化可选用米力农、多巴胺、多巴酚丁胺等药物；酌情应用利尿药物治疗。（7）保护重要脏器功能，维持内环境的稳定。（8）监测血糖变化，严重高血糖时可应用胰岛素。（9）抑制胃酸分泌：可应用西咪替丁、奥美拉唑等。（10）有效抗生素防治继发肺部细菌感染。（二）重症病例治疗3．恢复期治疗（1）避免继发呼吸道等感染。（2）促进各脏器功能恢复。（3）功能康复治疗或中西医结合治疗。（三）中医治疗主要参照《广西中医药防治手足口病临床技术方案(试行)》制定。1、邪伤肺卫证证侯特点：处于疾病早期阶段，手足皮肤、口咽粘膜疱疹初现，发热、微恶风、头痛身楚、咳嗽、鼻塞流涕，舌苔薄白，脉浮数。治法：以辛凉解表、清热除湿方药：银翘散合六一散加减。主要药物：金银花10～15g，连翘、桔梗、牛蒡子各5～8g，淡豆豉、荆芥、淡竹叶各3～5g，薄荷(后下)3g，甘草5g，滑石、薏苡仁各12～15g，扁豆花6～9g。2、卫气同病证证侯特点：处于疾病发疹阶段，手足皮肤、口咽粘膜疱疹增多，局部瘙痒痛咳嗽、鼻塞通常未消失，发热较甚，口痛，怕进食，伴烦躁、口干渴，舌质红、苔黄腻，脉滑数。治法：清热解毒、化湿透疹方药：甘露消毒丹加减。主要药物：滑石12～15g，茵陈、连翘、射干、浙贝母各5～8g，黄芩、白豆蔻(后下)、藿香、石菖蒲各3～5g、薄荷3g(后下)，