妇科病历书写常用

2014-08-0718:50清宫记录补再乃普汗，女性，30岁，维族，农民，已婚入院诊断：不全流产清宫指针：患者以“孕10周，大量阴道流血1天，加重半天”为主诉入院。查体：体温：36.3.C，血压：90/60mmHg，面色苍白，心肺未闻及明显异常，腹软，下腹部有压痛及反跳痛,未触及包块。妇科检查：外阴：发育好，已婚已产型，血染。阴道：畅，粘膜血染，可见棕红色血性分泌物，无味，后穹窿不饱满。宫颈I度糜烂，II度肥大，宫口可见血块及胎盘样组织堵塞，质地中等，有举痛，无接触性出血。宫体：如孕60天妊娠大小，活动可，有压痛。附件：双侧附件压痛，未触及明显包块。辅助检查：2014年8月6日在本院做B超示：子宫前位，体积增大，宫腔可见84X43mm的孕囊回声，囊内可见少许胚芽组织，未见心管搏动。双侧附件未见异常。超声诊断：宫内早孕-胚胎停止发育。血常规示：白细胞：4,74X109/L，红细胞：3.43X1012/L，血红蛋白：76g/L。刮宫经过：患者排空膀胱取膀胱截石位，碘伏消毒会阴，用窥阴器打开阴道，暴露宫颈，见阴道内大量鲜红色血及凝血块，用手扭转取出大部分胎盘后活动性出血停止，用宫颈钳钳夹宫颈前唇，探宫腔12cm，用卵圆钳取出堵塞血块及胎盘组织，约35g，用中号刮勺刮整个宫腔，刮除约30g胎盘样组织，术中为促进子宫收缩给予5%葡萄糖注射液500ml+缩宫素做生意20mg静滴一次；手术顺利，术中出血不多，术后探宫腔深9cm，血压100/60mmHg，安返病区。术后处理：宫内刮出标本经患儿家属谈话后准备送病检。为活血、化瘀、止痛目的给予益母草颗粒X2盒（15g一天二次口服）、益母草膏X2盒（10ml一天二次口服）、新生化颗粒X2盒（6g一天三次口服），少妇逐瘀颗粒X2盒（10g一天二次口服）。术后给予抗炎、缩宫、对症处理。参加人员：阿斯木古丽（主任医师）地理努尔（主治医师）阿丽叶（经治医师）阿里米古丽（主管护士）阿米那（护士助理）2014-08-0718:50宫颈多点取活检记录患者排空膀胱取膀胱截石位，碘伏消毒会阴，用窥阴器打开阴道，暴露宫颈，见阴道内大量白色分泌物，用生理盐水冲洗后，用碘伏消毒阴道及宫颈粘膜，然后按顺序从3、6、9、12点出取活检，有少量出血，阴道填塞2块纱布，取出窥阴器，结束操作。患者生命体征平稳，安返病房。术后标本固定送病检，术后同前抗炎、补液、对症治疗。参加人员：地理努尔（主治医师）阿丽叶（经治医师）阿里米古丽（主管护士）阿米那（护士助理）2014-08-0718:50输卵管通液术患者排空膀胱取膀胱截石位，碘伏消毒会阴，用窥阴器打开阴道，暴露宫颈，见阴道内大量白色分泌物，用生理盐水冲洗后，用碘伏消毒阴道及宫颈粘膜，用宫颈钳钳夹宫颈前唇，用探针探测宫深7cm，取出探针，插入输卵管通水管，盐水查通畅后，向宫腔深部缓慢注入0.9%氯化钠注射液40ml+庆大霉素注射液16万单位+地塞米松注射液5mg，取出通水管，再次碘伏消毒宫颈及阴道粘膜，观察5分钟，仅见少许清澈液体流出，取出窥阴器。患者诉下腹胀，余无特殊不适，通水顺利，结束操作。患者生命体征平稳，安返病房。回病房后给予抗炎、解痉、对症处理。参加人员：地理努尔（主治医师）阿丽叶（经治医师）阿里米古丽（主管护士）阿米那（护士助理）记录着：2014-08-0718:50宫内节育器置入术患者排空膀胱取膀胱截石位，碘伏消毒会阴，用窥阴器打开阴道，暴露宫颈，未见阴道内异常分泌物，用生理盐水冲洗后，用碘伏消毒阴道及宫颈粘膜，用宫颈钳钳夹宫颈前唇，用探针探测宫深7cm，取出探针，用长弯钳钱夹“T”行环上端，缓慢推入宫底部，并将线头从宫颈布露出，缓慢撤出长弯钳，可见少量鲜血流出，再次碘伏消毒宫颈及阴道粘膜，取出窥阴器。患者诉下腹胀，余无特殊不适，节育器置入顺利，结束操作。患者生命体征平稳，安返病房。嘱患者取臀高首低位，安静休息3小时，回病房后给予抗炎、解痉、对症处理。参加人员：地理努尔（主治医师）阿丽叶（经治医师）阿里米古丽（主管护士）阿米那（护士助理）2014-08-0718:50宫内节育器取出术患者排空膀胱取膀胱截石位，碘伏消毒会阴，用窥阴器打开阴道，暴露宫颈，未见阴道内异常分泌物，用生理盐水冲洗后，用碘伏消毒阴道及宫颈粘膜，在B超引导下，用宫颈钳钳夹宫颈前唇，尽量向外牵拉，使宫体呈水平位，使用探针节育器、探测宫深7cm，取出探针，用取环钩的钩尖朝前，后倾后曲位，则将钩尖朝后钩住节育环的下缘缓慢牵出，缓慢撤出宫颈钳，再次碘伏消毒宫颈及阴道粘膜，取出窥阴器。患者诉下腹胀，余无特殊不适，节育器取出顺利，结束操作。患者生命体征平稳，安返病房。嘱患者取臀高首低位，安静休息3小时，回病房后给予抗炎、解痉、对症处理。参加人员：地理努尔（主治医师）热孜亚（经治医师）巴伊麦（主管护士）阿米那（护士助理）2014-08-0718:50利普刀下行宫颈糜烂治疗术记录布再乃普汗，女性，30岁，维族，农民，已婚入院诊断：宫颈II度糜烂，II度肥大，阴道炎手术名称：非麻醉下行利普刀宫颈糜烂治疗术手术指针：患者以“宫颈举痛8个月，加重伴白带增多1个月”为主诉入院。查体：体温：37.3.C，血压：110/70mmHg，面色红润，心肺未闻及明显异常，腹软，下腹部无压痛及反跳痛,未触及包块。妇科检查：外阴：发育好，已婚已产型，阴道：畅，粘膜发红，可见黄白色粘稠分泌物，无味，宫颈II度糜烂，II度肥大，质地中等，有举痛，无接触性出血。宫体：正常大小，活动可，无压痛。附件：双侧附件无压痛，未触及明显包块。辅助检查：2014年8月6日在本院做B超示：子宫及双侧附件未见异常。白带常规示：霉菌++滴虫+白细胞+++上皮细胞+；血常规示：白细胞：4,74X109/L，红细胞：3.5X1012/L，血红蛋白：110g/L；宫颈TCT示：宫颈粘膜良性病变（45%）。手术经过：患者排空膀胱取膀胱截石位，碘伏消毒会阴，用窥阴器打开阴道，暴露宫颈，见阴道内大量黄白色粘稠分泌物，用生理盐水冲洗后，用利普刀环形电灼宫颈糜烂周围1cm处，操作过程中无出血及其他特殊反应，再次碘伏消毒宫颈及阴道粘膜，取出窥阴器。术后观察5分钟，患者心律齐，87次/分，呼吸运动规律，18次/分。安返病区。术后处理：术后病房观察30分钟，神志可，患者自诉腹股沟区酸痛，余无特殊不适，嘱患者卧床休息，给予抗炎、补液、对症处理。术后诊断：宫颈II度糜烂，II度肥大，阴道炎参加人员：阿斯木古丽（主任医师）地理努尔（主治医师）阿丽叶（经治医师）阿里米古丽（主管护士）阿米那（护士助理）2014-08-0718:50利普刀下行宫颈糜烂、息肉治疗术记录补再乃普汗，女性，30岁，维族，农民，已婚入院诊断：宫颈II度糜烂，II度肥大，宫颈息肉手术名称：局部麻醉下行利普刀宫颈糜烂治疗术手术指针：患者以“宫颈举痛8个月，加重伴白带增多1个月”为主诉入院。查体：体温：37.3.C，血压：110/70mmHg，面色红润，心肺未闻及明显异常，腹软，下腹部有压痛及反跳痛,未触及包块。妇科检查：外阴：发育好，已婚已产型，阴道：畅，粘膜发红，可见黄白色粘稠分泌物，无味，宫颈II度糜烂，II度肥大，质地中等，有举痛，可见拇指大小的息肉，移动度可，无触痛，无接触性出血。宫体：正常大小，活动可，无压痛。附件：双侧附件无压痛，未触及明显包块。辅助检查：2014年8月6日在本院做B超示：子宫及双侧附件未见异常。白带常规示：霉菌++滴虫+白细胞+++上皮细胞+；血常规示：白细胞：4,74X109/L，红细胞：3.5X1012/L，血红蛋白：110g/L；宫颈TCT示：宫颈粘膜良性病变（45%）。手术经过：患者排空膀胱取膀胱截石位，碘伏消毒会阴，用窥阴器打开阴道，暴露宫颈，见阴道内大量黄白色粘稠分泌物，用生理盐水冲洗后，用利多卡因注射液2ml局部逐层麻醉，钳夹确认麻醉成功后，用利普刀环形电灼宫颈糜烂周围1cm处及宫颈息肉至粘膜层下，操作过程中无大量出血及其他特殊反应，再次碘伏消毒宫颈及阴道粘膜，取出窥阴器。术后观察5分钟，患者心律齐，87次/分，呼吸运动规律，18次/分。安返病区。术后处理：术后病房观察30分钟，神志可，患者定向、定位能力正常，患者自诉稍感头晕、呃逆，腹股沟区酸痛，为利多卡因麻醉后效应，嘱患者卧床休息，给予抗炎、补液、对症处理。参加人员：阿斯木古丽（主任医师）地理努尔（主治医师）阿丽叶（经治医师）阿里米古丽（主管护士）阿米那（护士助理）加帕尔（麻醉医师）2014-08-0718:50外阴裂伤修补术患者排空膀胱，取膀胱截石位，双氧水和碘伏消毒会阴，铺巾，0.2%利多卡因注射液局部麻醉，观察裂伤深度、范围，在带一套一次性橡胶手套，指检肛门、直肠，活动性出血点用肠线结扎，用3号可吸收线间断合会阴粘膜，最后2-0号线毯边缝合阴道粘膜，检查无血肿及活动出血，再用75%乙醇压迫，结束操作。患者生命体征平稳，安返病房。嘱患者安静休息3小时，禁止阴道侵入性操作及性生活3个月，回病房后给予抗炎、解痉、对症处理。参加人员：地理努尔（主治医师）苏迪亚（经治医师）巴伊麦（主管护士）阿米那（护士助理）双侧乳腺发育正常，未触及明显包块，无压痛，轻胀痛，压之无波动感，双侧乳晕暗黑色着色，双侧乳头无红肿，挤压有少量乳液溢出。乳腺发育正常，腺管无扩张，未触及明显包块，轻胀痛，压之有波动感，双侧乳头无红肿，按压无乳液溢出，双侧乳腺发育正常，未触及明显包块，无压痛、胀痛，压之无波动感，双侧乳晕暗黑色着色，双侧乳头无红肿，未见异常分泌物溢出。为活血通络给予拔罐、艾炙理疗各一次；为活血化瘀给予中药灌肠一次；为消肿、抗肿瘤目的给予下腹+双侧乳腺深波热疗各20分；为阴道炎的辅助治疗给予臭氧理疗一次；为驱寒消腐给予中药蒸气浴疗一次；为活血化瘀给予拔罐、艾炙、深波热疗、中药灌肠，为阴道炎的辅助治疗给予臭氧理疗，为舒经活络目的给予蒸汽热疗，宫颈液基细胞学示：霉菌++白细胞++，低度鳞状上皮病变；宫颈液基细胞学示：细胞量﹥45%，颈管细胞：有，滴虫感染++白细胞+++，HPV（-）高度鳞状上皮内病变（HSIL/CIN2）宫颈液基细胞学示：颈管细胞：有，滴虫感染+++上皮细胞+++，炎症程度：重度，菌群性阴道炎：有，高度鳞状上皮内病变（HSIL/CINⅡ）凝血四项示：凝血酶时间47.6s（升高）纤维蛋白原0mg/dL（降低）凝血酶原时间36.4s（延长）凝血活酶时间84.9s（延长）；凝血四项示：凝血酶时间23.2s（延长）纤维蛋白原63.7mg/dL（降低）凝血酶原时间14.4s（正常）凝血活酶时间35.4s（正常）；心电图示：窦性心律；腹部及妇科B超：脂肪肝（内光点致密增强，血管走形欠清）；腹部及妇科B超：双肾泥沙样结石（双肾肾窦内可见泥沙样强回声光团，后方伴声影）腹部及妇科B超：子宫实性结节（后壁肌层39*39mm中低回声灶，界清，回声均匀）右侧附件囊性灶（40*38mm无回声灶，界清，内透可），肝胆胰脾肾未见异常。腹部及妇科超声诊断示：宫内残留物（宫腔及宫颈近部可见大小约33*32mm不均质低回声灶，界清）；腹部及妇科B超：宫内节育器，双侧附件紧贴子宫，右侧附件囊性灶（26*26mm囊性暗区，界清，内透可）腹部及妇科B超：慢性胆囊炎合并胆囊结石（97*34mm，囊壁毛糙，囊内可见多个强回声团，后方伴声影，其中一个17mm）腹部及妇科超声示：老年性子宫（子宫体积40*23*30mm，肌层回声均匀，内膜线不厚）乳腺超声诊断示：双侧乳腺增生（右侧腺体厚14mm，左侧腺体厚13mm，内回声欠均匀，呈蜂窝状改变）乳腺超声诊断示：双侧乳腺哺乳期改变（右侧腺体厚19mm，左侧腺体厚22mm，内回声欠均匀，导管扩张）血细胞分析示；血红蛋白87g/L（降低）MCV83.2fL（正常）MCH24.8pg（降低）MCHC298g/L（降低）；血细胞分析示：白细胞13.8X109/L（升高）；白细胞直方图160-250fL区域波峰增高基底变宽（考虑与循环池中性粒细胞比例增高有关）；血细胞分析示：白细胞14.9X109/L（升高），中性粒细胞百分比75.7