系统性红斑狼疮诊断及治疗

系统性红斑狼疮诊断及治疗中南大学湘雅医院风湿免疫科左晓霞2013年3月22SLE概述系统性红斑狼疮（systemiclupuserythematosus，SLE）是自身免疫介导的，以免疫性炎症为突出表现的弥漫性结缔组织病。特征：血清中出现以抗核抗体为代表的多种自身抗体和多系统多脏器损害。SLE简介我国患病率约0.7～1/1000，西方国家报道的1/2000，湖南总人数为6000万，SLE病人约4.2万。SLE好发于生育年龄女性，女:男为7~9:1多见于15~45岁年龄段。临床表现临床表现起病表现方式多样急性暴发隐匿单一器官受累多个器官受累临床表现肾脏心脏肺消化系统神经系统血液系统淋巴结皮肤粘膜关节肌肉浆膜全身表现发热SLE活动的表现，但应除外感染因素，尤其是在免疫抑制剂治疗中出现发热，更需警惕。疲乏常是狼疮活动的先兆。皮肤病变70%）光过敏盘状红斑蝶形红斑常见于暴露部位皮肤与粘膜皮肤和粘膜颧部红斑或蝶形红斑–双侧颊部红斑发展至鼻梁，相连形成蝴蝶斑–对疾病具有诊断意义盘状红斑–位于暴露区域–面部、颈部、手臂、前胸及颈前V字区特征性皮肤表现蝶形红斑盘状红斑非特异性皮肤表现•光敏感•脱发•手足掌面和甲周红斑•雷诺现象•口腔溃疡或黏膜糜烂•结节性红斑、脂膜炎、网状青斑掌面红斑雷诺现象非特异性皮肤表现非特异性皮肤粘膜表现血管炎口腔溃疡手背和甲周红色皮疹手指血管炎系统性红斑狼疮：手指坏疽狼疮发关节和肌肉•大多数有关节炎表现–近端指间关节、腕关节、足、膝及踝关节受累，有压痛。无骨、软骨破坏及关节畸形•部分病人出现肌痛、肌无力、肌炎•股骨头坏死，多发生在长期服用激素后肾实质肾间质蛋白尿血尿管型尿酸中毒高血压尿毒症肾脏病变肾脏损害肾脏损害•50%~70%的SLE病程中会出现临床肾脏受累。•肾活检显示几乎所有SLE均有肾脏病理学改变。神经性精神性癫痫发作偏瘫SAH思维障碍情感障碍神经系统行为障碍与疾病活动相关周围神经神经系统损害神经精神狼疮的脑梗血液系统表现•贫血•白细胞减少•血小板减少肺部表现浆膜炎慢性狼疮性肺炎–肺间质病变–肺动脉高压急性出血性肺泡炎出血性肺泡炎出血性肺泡炎心脏表现心包炎少数患者心肌受累–心动过速、心律不齐–心肌酶谱升高–心电图显示ST-T段改变及心律失常–临床表现无特异性消化系统表现•急腹症–急性腹膜炎、胰腺炎•非特异性表现，易误诊–恶心、呕吐、腹痛、腹泻或便秘，其中以腹泻较常见消化系统表现•肠壁或肠系膜血管炎–胃肠道出血、坏死、穿孔或肠梗阻，其表现类似急腹症，–诊断要除外感染、电解质紊乱、药物等继发性因素–缺乏有力的辅助检查手段，腹部CT可表现为小肠壁增厚伴水肿，肠袢扩张伴肠系膜血管强化，肠镜检查有时可发现肠黏膜有斑片样充血性改变。从直肠延续到乙状结肠弥漫性黏膜充血、发红、水肿，糜烂红斑呈点状分布，血管纹理欠清晰。上两图为直肠，下两图为乙状结肠临床表现小结•常见的表现：皮疹、关节炎、肾炎、浆膜炎•易误诊表现：消化道症状、神经精神狼疮、浆膜炎•需急症处理：IV型狼疮肾炎，重症血小板减少、狼疮脑病持续癫痫发作重症溶血性贫血实验室检查☆血常规：贫血、WBC↓、Plt↓☆尿常规：蛋白尿、血尿、颗粒管型尿☆ESR：活动期ESR增快，☆CRP：如无感染，CRP多正常实验室检查☆免疫学检查☆高球蛋白血症，IgG、IgA、IgM增高☆活动期补体C3、C4和CH50下降抗核抗体☆阳性率95%，特异性差抗体效价与疾病活动不一定平行斑点型核周型均质型核仁型抗双链DNA抗体☆阳性率70%，特异性较高☆抗体阳性与疾病活动相关抗Sm抗体☆阳性率20%~30%☆对本病诊断具有高度的特异性抗核小体抗体SLE中特异性和敏感性较高，判断SLE病情活动的良好指标，特别抗ds-DNA抗体阴性和男性SLE患者其他自身抗体☆抗RNP抗体☆抗SSA（Ro）、抗SSB（La）☆抗组蛋白抗体、抗心磷脂抗体抗nRNP意义：与雷诺现象、腊肠指（趾）、肌炎肺动脉高压相关.阳性者SLE的肾损害减少抗SSA/Ro•阳性可见于SLE、SSc、PM、RA•可见于ANA（-）的SLE•意义：SLE皮疹、光过敏多见SLE母亲-新生儿狼疮标记抗体抗磷脂抗体（APL）AcL：IgG—APS、SLE，与血栓、习惯性流产、血小板减少有关IgM---SLE、IgM型RFIgA---习惯性流产、重症格林-巴利、干燥综合征、梅毒、HIVG感染LA：获得性循环抗凝因子—Acl、抗VIII因子ß2-GPI：与Acl、LA和SLE的血栓形成密切其他检查•胸片、肺部HRCT•心电图、心脏超声•神经系统检查：头部CT、MRI，脑脊液检查•肾脏活检诊断与鉴别诊断诊断根据1982年美国风湿病学会（ACR）SLE分类诊断标准，符合下列4条或4条以上标准者（连续或同时出现），可确诊为SLE。1997年ACR修订的诊断标准1.颊部红斑2.盘状红斑3.光过敏4.口腔溃疡5.关节炎6.浆膜炎7.肾脏病变8.神经病变9.血液学疾病10.免疫学异常11.抗核抗体同时或先后出现4项或4项以上者可以诊断为SLE1.急性或亚急性皮肤型狼疮2.慢性皮肤型狼疮3.口/鼻腔溃疡4.非疤痕性脱发5.关节炎6.浆膜炎7.肾脏病变8.神经系统异常9.溶血性贫血10.白细胞减少或淋巴细胞减少11.血小板减少1.抗核抗体滴度高于正常范围2.抗ds-DNA抗体高于正常范围3.抗Sm抗体阳性4.抗磷脂抗体：狼疮抗凝物假阳性梅毒试验假阳性抗心磷脂抗体抗β2糖蛋白-1阳性5.低补体：低C3、低C4、低CH506.非溶贫性直接抗人球蛋白试验阳性SLICC-ACR诊断标准（2009年）SLE活检证实为狼疮性肾炎并且ANA或抗双链DNA阳性12符合4项标准（至少1条临床和1条免疫学标准）SLICC-ACR诊断标准（2009年）ORSLE的诊断思路是否狼疮是否活动？程度？是否合并其他情况？鉴别诊断其他结缔组织疾病–类风湿性关节炎（RA）–多肌炎或皮肌炎（PM/DM）–混合性结缔组织病（MCTD）–干燥综合征（PSS）–硬皮病（SSc）类风湿关节炎•晨僵•手关节炎•对称性关节炎•类风湿结节•类风湿因子阳性•放射学改变多肌炎或皮肌炎•对称性近端肌无力，伴或不伴吞咽困难和呼吸肌无力•血清肌酶升高，特别是CK升高•肌电图异常•肌活检异常•特征性的皮肤损害混合性结缔组织病•严重肌炎•肺部受累：•雷诺现象或食管蠕动功能减低•手指肿胀或手指硬化•抗ENA≥1∶10000（血凝法）和抗U1RNP阳性和抗Sm阴性干燥综合征•口腔症状•眼部症状•眼部体征•组织学检查•抗SSA或抗SSB阳性•RF、球蛋白升高系统性硬化症•张口受限•指尖凹陷性疤痕，或指垫消失•指端皮肤变硬•色素减退和色素沉着•指骨吸收鉴别诊断•累及多系统的疾病–感染–过敏–血液系统疾病–肿瘤–遗传代谢性疾病鉴别诊断药物性狼疮–服药史–临床症状为发热、关节痛，很少有系统性损害–抗dsDNA及抗Sm抗体阴性狼疮病情的判断•疾病的严重性：依据于受累器官的部位及程度，脑受累、出现肾病和弥漫性出血性肺泡炎，比仅有发热、皮疹关节痛的患者更严重。•合并症：感染、高血压、糖尿病及乙肝1.发热2.关节痛3.红斑4.口腔溃疡或大量脱发5.ESR增快(＞30mm/h)6.低补体血症7.白细胞下降(＜4000/dl)8.低白旦白血症(3.5g/dl以下)9.LE细胞阳性判定:9项标准中3项以上阳性者,可判定SLE为活动期SLE活动标准SLE-DAI抽搐精神异常脑器质性症状视力下降颅神经受累脑血管意外血管炎发热1分血小板减少白细胞减少狼疮头痛关节炎肌炎管型尿血尿蛋白尿脓尿新出皮疹脱发2分8分4分轻型：发热、皮疹、关节炎、雷诺现象、少量浆膜腔积液，无明显系统受累。重型：上述症状，伴狼疮肾炎、狼疮脑病、急性血管炎、间质性肺炎、溶血性贫血、血小板减少性紫癜、大量浆膜腔积液。SLE病情轻重的评估SLE病情轻重的评估狼疮危象（危及生命的重型SLE）急进性狼疮肾炎，严重的中枢神经系统损害，严重的血液系统损害，溶贫血小板重度减少和粒缺严重心脏损害严重狼疮肺炎严重血管炎等治疗•一般治疗–告诉患者，绝大部分患者经有效合理的治疗，可以长期缓解–避免日光紫外线照射，夏天穿长袖衣服，外出打伞–避免应激–育龄妇女采用工具避孕，避免口服避孕药治疗–NSAIDs–抗疟药–糖皮质激素–免疫抑制剂–传统中药–生物制剂治疗药物NSAIDs–发热、关节酸痛、关节炎、浆膜炎–无明显内脏累及轻症患者治疗抗疟药–控制皮疹、光敏感、关节症状–0.25~0.5g/d–副作用视网膜病变及角膜沉积，引起视觉异常和失明用药前及用药后每3～6个月检查眼底•糖皮质激素–抗炎、抗增殖及抑制免疫–有效控制SLE的临床活动–不能防止肾脏病变的进展•糖皮质激素–通常选用强的松–肝脏损害时选用甲基强的松龙–1mg/Kg/d，病情轻者0.5mg/Kg/d，病情严重者剂量加倍–治疗4~6周病情好转后减量，小剂量10~15mg/d，或Qod，长期维持糖皮质激素类药物的比较药物等效剂量半衰期抗炎效力水钠潴留氢化可的松208-12h1++可的松258-12h0.8++强的松512-36h4+强的松龙512-36h4+甲基强的松龙412-36h50曲安西龙412-36h50倍他米松0.636-54h20-300地塞米松0.7536-54h20-300药物性库欣综合征（如高血压、高血糖、低血钾、肥胖等）感染—细菌、病毒、霉菌感染，肺结核溃疡病—诱发或加重溃疡病诱发或加重精神病骨质疏松骨股头坏死激素副作用–与激素合用治疗重症SLE及复发病例–起效慢，可防止肾功能衰竭–远期疗效优于糖皮质激素免疫抑制剂免疫抑制剂环磷酰胺（CTX）硫唑嘌呤(依木兰Imuran)环孢素(cyclosporinA)麦考酚吗乙酯(骁悉CellCept)甲氨碟呤(MTX)爱若华（Leflunomide）雷公藤多甙–减少肾组织纤维化，稳定肾功能，防止肾衰竭–副作用有胃肠反应、脱发、骨髓抑制、性腺抑制、致畸、出血性膀胱炎等环磷酰胺用法-每日口服-隔日静点（0.2g）-静脉冲击（1g/次，每2-4周1次，4-6次后间期逐渐延长）注意事项-冲击前验血常规-冲击中水化疗法-同时给予止吐药环磷酰胺硫唑嘌呤较CTX作用弱但副作用小经常作为CTX的续贯治疗用法-起始剂量2-3mg/kg/day口服-维持剂量1-3mg/kg/day口服副作用-骨髓抑制：-肝损害-胃肠道反应吗替麦考酚酯作用与CTX相似,但副作用小，骨髓抑制少见，无明显的肝肾毒性价钱昂贵起始剂量：1.5-2.0g/d口服维持剂量:1g/d口服甲氨碟呤(MTX)治疗内脏损害不重而关节症状明显或皮疹较重的SLE患者剂量:7.5-25mg/周,口服或静脉注射副作用：胃肠道反应、口腔溃疡、肝功能损害、骨髓抑制、脱发雷公藤多甙抑制细胞免疫功能–对关节痛、肌炎、蛋白尿有效，–用法：20mg，每天三次，病情控制后可减量副反应：抑制女性卵巢功能和男性精子发育。皮疹、色素沉着、儿童、未婚患者和有生育愿望的患者慎用生物制剂-丙种球蛋白用于重症SLE-严重血液系统受累-严重的感染-狼疮脑病-免疫球蛋白降低者用法：0.4g/kg/天，3-5天中枢神经狼疮–甲强1~2mg/Kg/d（iv），48h未见改善则剂量加倍–鞘内注射DXM–抽搐时镇静–有精神症状服用抗精神病药物•妊娠–口服泼尼松10~15mg/d以下，病情稳定1年以上者考虑妊娠–需在风湿科医生和妇产科医生共同监护下进行谢谢