乳腺恶性肿瘤超声诊断

乳腺恶性肿瘤超声诊断乳腺的解剖在乳腺恶性肿瘤中最为多见的是乳腺癌(mammarycarcinoma),乳腺癌是乳腺导管上皮及末端导管上皮发生的恶性肿瘤。近年来,乳腺癌的发病率已呈明显上升趋势,在发达国家,已成为妇女恶性肿瘤死亡原因的首位,即使在发展中国家,也仅次于宫颈癌排列第二位。男性也偶见患乳腺癌者。病理乳腺癌组织学分类包括原位癌和浸润癌。浸润癌包括浸润性导管癌、髓样癌、粘液癌、炎性癌和湿疹样癌等。乳腺恶性肿瘤中除乳腺癌外,还有少数乳腺间叶组织肿瘤。最常见的病理类型是浸润性导管癌,约占全部恶性肿瘤的70%。目前常用的乳癌分型原位癌导管原位癌小叶原位癌浸润癌浸润性导管癌浸润性小叶癌根据Ca主质（即细胞成分）与间质（血管与纤维结缔组织）的比例不同，分为：硬癌（间质主质）髓样癌（主质间质）单纯癌（主质=间质）特殊类型乳腺癌：炎性乳Ca，湿疹样Ca，粘液Ca等乳腺癌发生部位乳腺癌发生的部位有一定的规律：外上象限约占50%内上象限约占15%外下象限约占10%内下象限约占5%中央区约占17%弥漫性约占3%乳腺癌浸润形成的皮肤凹陷乳腺肿块切除术后1月,局部复发。图示肿块浸润皮肤,表面隆起,皮肤青紫。再次行根治术。病理:乳腺浸润性导管癌乳腺癌的常见表现肿块呈不规则分叶状,回声不均匀,血流信号丰富肿块形态极不规则乳腺癌的常见表现乳腺癌浸润皮肤,肿块纵径大于横径乳腺癌的常见表现乳腺癌,肿块内少量沙砾状钙化灶肿块内广泛的沙砾状钙灶乳腺癌的常见表现良性乳腺钙化,钙化灶粗大伴声影低回声肿块,后方衰减,伴肿块边缘恶性晕征,表现为肿块边缘不规则增强、增厚回声包绕乳腺癌的常见表现乳腺恶性肿瘤内高速高阻型动脉频谱,PSV:37cm/s,EDV:6.85cm/s,RI:0.82乳腺癌瘤体血流信号丰富,肿瘤滋养动脉不规则增粗乳腺癌的常见表现癌性肿块浸润乳腺后间隙和胸肌乳腺癌浸润皮下脂肪层乳腺癌的常见表现乳腺癌腋窝淋巴结转移,表现为淋巴结长大,髓质强回声消失,整个淋巴结呈低回声图良性恶性形状规则，椭圆形或圆形不规则，分叶状或蟹足状边界清晰，部分有包膜多不清晰，部分有恶性晕内部回声均匀低回声不均匀低回声钙化灶钙化灶较少见，较粗大多见，以沙砾样为主后方回声增强或无改变衰减多见，浸润后间隙侧方声影明显不存在纵横比小大淋巴结受累无有血供多数不丰富部分较丰富动脉频谱低速低阻型高速高阻型乳腺良恶性肿块的鉴别导管原位癌病理导管原位癌(ductalcarcinomainsitu)存在不同的组织学亚型,多数亚型缺乏特异性的肉眼改变而与乳腺腺病类似,仅粉刺型原位癌可在肉眼识别。粉刺型原位癌区域乳腺组织质地略硬,可见多灶性灰黄色点状病灶,挤压时有粉刺样坏死物流出,故得其名。导管原位癌超声表现肿块多发生在乳腺中央区。对有乳头溢血而乳腺无明显肿块时,一定要反复仔细观察乳头和乳晕周围,多可以发现早期导管内癌。典型的导管内癌表现为肿块位于扩张的导管内或扩张的囊腔内,呈乳头状弱回声凸起物,形态不规则,基底部较宽,其内可见血流信号,频谱可为高速高阻型。声像图上仅发现乳腺肿块,无导管扩张,肿块大小差异较大,大多数导管内癌的肿块较小,低回声,边界规则或不规则,回声均匀或不均匀,血流信号稀少或丰富,不具有特征性。导管内癌有时肿块较大,可有沙砾状钙化。导管内癌无论肿块大小均可发生腋窝和锁骨上窝淋巴结转移。早期导管内癌,声像图表现为导管轻度扩张,内壁不光滑或导管内弱回声,乳腺无明确肿块。或仅发现腺体局部回声减低,结构紊乱,不能肯定判断存在肿块,按压该区域如果出现乳头溢血有助于诊断。对年龄较大,声像图不能否定肿块的可疑患者可行超声导向下穿刺活检或超声定位后手术切除获取病理依据。女性,58岁,乳头溢血。反复查找,双乳未见肿块。因为患者有乳头溢血,检查时仔细观察乳腺中央区,发现乳头内可见约6mm×2.5mm×2.5mm的暗区,内壁欠光滑。病理:导管内癌女性,56岁,扪及乳头上方结节。左侧乳头上方导管扩张,呈无回声,内径1.5mm,其近乳头一端见约6mm×6mm×5mm的等回声肿块,边界不清楚,内有多个点状钙化灶。病理:囊性增生,导管内乳头状瘤灶性癌变导管原位癌女性,52岁。左乳头外侧可见一导管扩张,内径约2.7mm,长度约10mm,与乳头相连,乳头内陷,不规则,回声极低。病理:左侧乳腺导管内癌为主,部分浸润肿块内有条状血流信号,高阻动脉频谱,PSV:13cm/s,RI:1导管原位癌导管原位癌左侧腋窝多个淋巴结肿大,最大约16mm×11mm×9mm左侧锁骨上窝多个淋巴结肿大,最大约11mm×6mm×5mm浸润性导管癌病理浸润性导管癌(invasiveductcarcinoma)占乳腺浸润癌的75%~80%,发病年龄以40~60岁为高峰。肿瘤大小、形态、硬度和边界等变化很大,主要取决于癌细胞主质和纤维性间质成分的多少和比值。巨检：肿瘤形态多不规则,实性,质硬灰黄。由于肿瘤周围多为黄色脂肪和灰白有光泽的乳腺实质做对衬,肉眼上肿瘤部分区域与周围组织界面有明确界限,但可见到肿瘤边缘伸出不规则蟹足浸润周围组织中。如果合并有粉刺型导管原位癌,断面尚可见到散在点状灰黄色干酷样物挤出。如果伴有钙化则触之有沙砾感。镜下癌周纤维增生明显的肿瘤质地多较硬,传统上称之为硬癌,如果肿瘤实质成分多则质地较软,可呈圆形分叶状,传统上称之为髓样癌。部分病例断面可见导管弹性纤维增生所致的磁白色条纹,肿瘤囊性变极罕见。内部回声浸润性导管癌肿块几乎都表现为低回声,大多不均匀,有些肿瘤回声太低似无回声暗区,但后方回声衰减是癌性肿块的特点,可与囊肿后方回声增强鉴别。形态和边界回声边界清楚或不清楚,形态大多不规则,分叶状、蟹足状、海星征或毛刺状等,部分肿块边缘可见强回声晕包绕,肿块边界回声较具有特征性。大小大小不等,小乳腺癌越来越多,晚期乳腺癌的比例明显减少。部分肿块纵径大于横径。肿块后方回声可轻度增强、无明显变化、轻度衰减或明显衰减声影。特征性表现是实质性不均匀低回声肿块后方明显衰减,致肿块后结构因衰减显示不清。钙化灶部分肿块内可见沙砾样点状强回声,低回声肿块内有此征象应高度警惕恶性肿块。血供部分肿块的血流信号较丰富,肿块内部或边缘可见滋养动脉,流速加快,色彩明亮,动脉频谱显示呈高速高阻型。淋巴结转移无论肿块大小,均可出现腋窝淋巴结转移。腋窝淋巴结转移可以发生于小乳腺癌患者,甚至是原位癌患者。大多数转移性淋巴结表现为体积增大,内部回声减弱,髓质强回声消失,血流信号丰富。浸润性导管癌超声表现女性,54岁。小肿块。右乳头内侧弱回声肿块,大小约7mm×4mm×5mm,边界尚清,形态欠规则,纵径大于横径,回声欠均匀,肿块边缘血流粗大,乳腺后间隙未见异常。病理:浸润性导管癌女性,58岁。小乳腺癌伴明显钙化灶。右侧乳腺10点钟距乳头约30mm处低回声肿块,大小约10mm×5mm×5mm,无包膜,边界清楚,形态较规则,内见点状强回声伴声影,肿块无明显血流信号,乳腺后间隙未见异常。病理:浸润性导管癌浸润性导管癌的超声表现女性,65岁,乳头溢血。右侧乳腺内上象限乳头旁大小约8mm×5mm×5mm的极低回声肿块,纵径大于横径,回声不均匀,边界清楚但极不规则,无包膜,腺体结构中断破坏。病理：浸润性导管癌。肿块周边血流信号丰富浸润性导管癌的超声表现女性,58岁。右侧乳腺乳头上方低回声肿块,大小约15mm×10mm×10mm,边界清楚,形态规则,内部回声较均匀,二维图像酷似良性肿块。病理:右侧乳腺浸润性导管癌肿块虽小,血流信号极为丰富。浸润性导管癌的超声表现女性,46岁。小乳腺癌伴沙砾样钙化。右侧乳腺外上象限乳晕旁腺体层深面查见弱回声肿块,大小约20mm×14mm×13mm,边界清楚,形态不规则,回声极不均匀,内见多个点状强回声。病理:右侧乳腺浸润性导管癌,腋窝淋巴结和锁骨上窝淋巳结转移肿块内血流信号稀疏。浸润性导管癌的超声表现女性,63岁。右侧乳腺外上象限乳晕旁低回声肿块,大小约38mm×26mm×50mm,边界欠清楚,形态极不规则,蟹足样,内部回声不均匀,见多个点状钙化灶,乳腺后间隙消失,侵及肌层。病理:右侧乳腺浸润性导管癌,淋巴结转移肿块累及乳头深面,乳头凹陷浸润性导管癌的超声表现低回声肿块,大小约19mm×20mm×16mm,形态不规则,伴明显恶性晕征,肿块后方明显哀减暗带。肿块浸润皮下脂肪和乳腺后间隙。病理:左侧乳腺浸润性导管癌弱回声肿块,大小约23mm×22mm×20mm,后方衰减,肿块形态不规则,蟹足样,周边有恶性晕征。病理:浸润性导管癌浸润性导管癌的超声表现女性,47岁。左侧乳腺外上象限乳头旁腺体层弱回声肿块，大小约35mm×34mm×29mm,边界清楚,形态欠规则,回声不均匀,肿块内广泛散在沙砾样钙化灶。病理:浸润性导管癌高频探头显示弱回声肿块内广泛沙砾样钙化灶,肿块血流信号丰富浸润性导管癌的超声表现肿瘤滋养动脉穿入肿块弱回声肿块,大小约54mm×40mm×13mm,边界尚清楚,无包膜,形态不规则,回声不均匀,肿块内血流信号丰富,可见明显穿支动脉血流。浸润性导管癌的超声表现女性,42岁。左侧乳腺外上象限腺体内密集沙砾样钙化灶,范围约26mm×11mm×20mm,肿块不明显。病理:浸润性导管癌,腋窝淋巴结转移女性,76岁。肿块大小约24mm×17mm×21mm,不均匀弱回声,边界清楚,形态不规则,蟹足样,纵径大于横径,可见沙砾样钙化灶。病理:浸润,性导管浸润性导管癌的超声表现髓样癌病理1945年,Geschickter首先提出将髓样癌(medullarycarcinoma)作为一种独立的病理类型,占所有乳腺癌的5%-7%。组织学表现为极高的异型性,而淋巴结转移少见。纤维成分含量较少,而癌细胞较多,肿块的体积一般较大,边界欠清,质地较硬癌软。巨检见肿瘤呈分叶状或结节状,膨胀性生长,边界较清楚,平均直径约2.5cm。肿瘤断面呈灰白实性或类似鱼肉状,质地不均匀,可见小灶性坏死和出血,部分体积较大的肿瘤可存在不同程度的囊性变。女性,33岁。左侧乳头上方肿块大小约35mm×30mm×32mm,边界清楚,形态较规则,无包膜,呈弱回声,不均匀,肿块血流信号较丰富,乳腺后间隙消失。肿块内可见不规则液性小暗区髓样癌超声表现髓样癌超声表现肿块内动脉血流频谱呈高阻型,PSV:13.0cm/s,EDV:3.5cm/s,RI:0.73左侧腋窝淋巴结肿大,最大约22mm×22mm×12mm,血流信号极为丰富髓样癌超声表现女性,37岁。肿块位于左侧乳腺2点钟,大小约24mm×20mm×25mm,边界清楚,分叶状,内部为弱回声、较均匀,周边回声环状增强,乳腺后间隙消失,可见侧边声影,肿块后方回声轻度增强。肿块内血流信号较丰富。粘液癌病理粘液癌(MucinousCarcinoma)大小不等,直径约2-5cm居多。肿瘤界限多清楚,质地较软。断面根据粘液含量的多少可以呈略带光泽的灰白色到含有纤维间隔的胶冻状,触之有声。粘液癌超声表现肿块内无明显血流信号。手术中见肿块有完整包膜,患者为年轻女性，行保乳手术。女性,33岁,左侧乳腺外上象限1~2点钟腺体边缘处低回声肿块,大小约40mm×40mm×26mm,有包膜回声,边界清楚,形态规则,内部回声均匀,声像图酷似纤维腺瘤病历一粘液癌超声表现病历一术后4个月,扪诊局部有硬块。彩超见左乳外上象限手术切口深面呈片状暗区,后方明显衰减形成宽大声影,范围约24mm×21mm×22mm该区域无明显血流信号粘液癌超声表现病历一手术后8个月复查,扪诊局部硬块仍存在,质地略软。声像图见手术切口深面低回声肿块,大小约20mm×15mm×7mm,无包膜,界面不清,后方衰减该肿块内部及周边无明显血流信号。超声导向下穿刺,病理证实粘液癌复发,行乳腺癌根治术粘液癌超声表现病历二女性,33岁。右乳头上方20mm处弱回声肿块,大小约16mm×12mm×12mm,边界清楚,无包膜,形态不规则,内部回声不均匀,后方无衰减,乳腺后间隙未见异常。病理:右侧乳腺粘液腺癌合并早期浸润性导管癌,淋巴结转移肿块内见粗点状血流信号粘液癌超声表现病历