胃癌与胃其它占位病变影像学

胃癌及胃其它占位病变中国医大二院放射科2003.5内容要求掌握的内容胃癌胃良性肿瘤（平滑肌瘤）胃息肉了解的内容胃肉瘤（平滑肌肉瘤、淋巴肉瘤）胃底静脉曲张（静脉瘤）胃石等胃癌概述胃癌是消化系统最常见的恶性肿瘤。男：女＝2：1。一般发病年龄在40~60岁，青壮年发病并不少见。早期症状并不明显特异，上腹部隐痛不适、食欲不振、恶心呕吐，常吐出棕褐色食物残渣。晚期出现贫血、上腹肿块、恶病质、粪便潜血持续阳性等。胃癌可发生于胃的任何部位，以胃小弯胃窦部最常见，贲门胃底区占第二位。胃癌的影像检查长期以来胃癌诊断主要依靠上消化道钡餐及胃镜和胃镜下活检，但这两种方法在显示病变的腔外扩散、淋巴结转移及远隔转移方面存在局限性。横断面CT图象可清晰显示胃的解剖区域、前后壁和大小弯等，尤其与邻近器官的比邻关系非常清晰，具有独特的显示胃腔内面、胃壁本身和腔外情况的能力。胃癌的CT检查从80年代逐步开展起来，近些年随着高分辨率CT、多层螺旋CT的出现及新的扫描方法及多种重建技术的使用，CT在胃癌的诊断、分期、术前评估等方面体现出暂新的价值。早期胃癌癌组织的浸润深度仅限于粘膜层及粘膜下层，不管肿瘤范围及是否有淋巴结转移。Ⅰ型：隆起型—肿瘤呈类圆形突向胃腔，高度超过5mm，边界清楚，基底宽，表面粗糙，表现为小而不规则的充盈缺损，边界清楚Ⅱ型：表面型—三个亚型Ⅱa型、Ⅱb型、Ⅱc型,其中隆起Ⅱa型及凹陷Ⅱc型均不超出5mm，见胃小区和胃小沟破坏呈不规则的颗粒状杂乱影，有轻微的凹陷和僵直，多数界限较清楚Ⅲ型：凹陷型—凹陷超过5mm，显示形态不整、边界清的龛影，周围粘膜皱襞截断、杵状、融合早期胃癌的异常影像学表现形态异常：限局性变形，胃角切迹开大边缘异常：边缘突出边缘呈直线状边缘凹陷边缘不规则呈锯齿状张缩性异常胃壁硬化早期胃癌的异常影像学表现粘膜面的异常：表浅凹陷限局性隆起胃小区紊乱粗大不整，破坏消失，显示颗粒状凹凸粘膜皱襞集中中断，尖端变细、变粗、融合等m粘膜层mm粘膜肌层sm粘膜下层pm肌层ss浆膜下层s浆膜贲门胃底早期癌（Ⅰ型）Ⅱc型早期胃癌Ⅱa+Ⅱc型早期胃癌早期胃癌I+IIa型早期胃癌Ⅰ型早期胃癌Ⅰ型胃底部早期癌Ⅲ型胃体中部早期癌Ⅱc型胃角前壁早期癌Ⅱc型胃角小弯的Ⅱc型早癌。薄层法显示病变的浅钡斑和周边粘膜状态和胃小区的消失。胃体上中部后壁近小弯侧大范围的Ⅱb型早期胃癌。薄层法显示出粘膜面的凹凸不平和胃小区的消失。可以显示出病变的范围。进展期胃癌肉眼形态表现：分为肿块形成、浸润硬化、恶性溃疡X线分型：蕈伞型：相当于BorrmannⅠ型溃疡型：相当于BorrmannⅢ型浸润型：相当于BorrmannⅣ型进展期胃癌Borrmann分型BorrmannⅠ型：(隆起型)结节状、蕈伞状、息肉状肿块，表面凹凸不平，基底部与周围胃壁分界清楚BorrmannⅡ型：(局限溃疡型)癌肿形成明显的腔内溃疡，周边隆起环堤与周围胃壁分界清BorrmannⅢ型：(浸润溃疡型)溃疡大而浅，环堤宽而不规则，与周围胃壁分界不清，外缘呈斜坡状外侵BorrmannⅣ型：(浸润型)胃腔狭窄，胃壁增厚，粘膜面不光滑，管腔形态不规则BorrmannI型限局性充盈缺损。外形不整，分叶状。表面不光滑，其中的溃疡或糜烂可形成较小的龛影。基底多呈山田Ⅱ、Ⅲ型。基底周围胃壁柔软，与肿瘤有明显分界。进展期胃癌（BorrmannⅠ）进展期BorrmannⅠ型胃癌BorrmannⅡ型正面观：不规则龛影，周边可见指压痕状凹入和裂隙征。溃疡底有大小不等的结节。切线位：环堤外缘锐利，双对比相表现为环形的细白线；加压相可以显示清楚的环堤外缘。周围粘膜纠集，其尖端中断于此处。环堤与正常胃壁境界清楚，呈直角或锐角。“半月综合征”。半月综合征侧面观所见大而浅的龛影呈半月形，内缘显示多个尖角及特征性的指压迹征和裂隙征溃疡位于胃腔轮廓内周围不规则癌性隆起呈环堤环绕，境界锐利是溃疡型胃癌的典型征象。进展期胃癌（BorrmannⅡ）半月综合征BorrmannⅡ型胃癌进展期BorrmannⅢ型溃疡形状与Ⅱ型者相似。此型胃癌环堤外缘呈斜坡状隆起，宽窄不均，甚至有部分破坏，x线检查无论正面观或侧面观，均不能显示锐利的环堤外缘。少数病例加压检查也可显示半月征，但出现率较低，环堤与胃壁呈钝角。因肿瘤附近的胃壁常有癌组织浸润，表现僵硬并与正常胃壁境界不清。胃角后壁的浸润溃疡型癌BorrmannⅢ型）进展期胃癌（BorrmannⅢ）进展期胃癌（BorrmannⅢ）BorrmannⅣ型分为局限和弥漫两型。胃壁不规则增厚，胃壁僵硬，边缘不整。局限或弥漫性胃腔狭窄、变形。弥漫型者呈典型的革囊胃。粘膜皱襞增宽、挺直、结节状，加压不变形。粘膜面有小溃疡，无明显的隆起或凹陷。癌组织侵及粘膜层，则粘膜皱襞和胃小区广泛破坏或消失，在双对比像上，表现为粗细不等裂隙和极不规则沟槽阴影。进展期胃癌（局限性BorrmannⅣ）局限性BorrmannⅣ型胃癌进展期胃癌（弥漫性BorrmannⅣ型）胃癌CT表现胃壁增厚：局限或弥漫，粘膜面凹凸不平腔内肿块：表面不光滑，分叶、结节或菜花状，表面可有溃疡溃疡：腔内溃疡形成的凹陷边缘不规则，底部不光滑，周边胃壁增厚向胃腔内突出环堤：环绕癌性溃疡周围的堤状隆起，外缘可锐利或不清楚，需要判断环堤与胃壁关系胃腔狭窄：胃壁增厚基础上的胃腔狭窄，非对称性狭窄，胃壁僵硬且不规则胃癌CT表现粘膜皱襞改变：粘膜皱襞在CT横断面图象上表现为类似小山嵴状的粘膜面隆起，连续层面显示嵴状隆起间距和形态出现变化，间距逐渐变窄、融合、消失标志着粘膜皱襞的集中、中断和破坏等改变。胃壁异常强化：粘膜面病灶在注射造影剂35-45s即可明显强化，而侵及肌层的病变，强化高峰时间在50-60s之后出现，较正常胃壁强化明显且时间延长。胃癌多方位重建胃癌术后复发胃良、恶性溃疡鉴别龛影本身形态、溃疡底部形态鉴别环堤（癌堤）与水肿带黏膜纠集与黏膜集中到达溃疡口部与截断破坏黏膜皱襞尖端形态周围病变范围大小…………….胃癌的鉴别诊断平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、胃石、胃底静脉曲张恶性淋巴瘤：Ⅱc样浅凹陷、不规则的多发溃疡、巨大皱襞与隆起混合存在，淋巴瘤的胃壁浸润对胃壁的柔软性影响不重。类癌：X线具有粘膜下肿瘤的特征，其形态演变过程为：山田Ⅰ型隆起→类似早癌Ⅰ、Ⅱa，Ⅱa+Ⅱc型隆起→类似进展期BorrmannⅡ、Ⅲ型胃癌的溃疡。转移瘤：典型表现为“牛眼征”，需要与BorrmannⅡ、Ⅲ型进展期胃癌相鉴别。异位胰腺腺：多发生于胃窦部大弯侧，X线具有粘膜下肿瘤的特点:半圆形隆起或盘形隆起，中心凹陷。急性胃溃疡：颇似Ⅱc、Ⅱc＋Ⅱb、Ⅱa＋Ⅱc型早期胃癌。胃良性肿瘤胃平滑肌瘤概述平滑肌瘤是胃部最常见的良性肿瘤，为胃壁膨胀性生长的肿块。占非上皮性良性肿瘤60~70%，大小不等，从米粒大小到10cm以上，多数5cm男多于女，好发于50~60岁。多发生于固有肌层，少数发生于粘膜肌层、胃血管壁平滑肌分为胃内型、壁内型、胃外型，以前两者为多。恶变率3~6%。造影表现X线表现为粘膜下肿瘤的特点，典型者为半圆形边缘光滑的山田Ⅰ型隆起，可有桥形皱襞。胃内型可为山田Ⅱ、Ⅲ型隆起，表面覆以正常的粘膜，少数胃内生长者形成带蒂的隆起。胃外型仅仅表现为胃外压迫性改变。ＣＴ表现平滑肌瘤均为发生于胃壁并向胃腔内或/和腔外突出的肿块，边界清楚，密度均匀，胃粘膜受推压变薄，但其完整性良好。增强扫描时肿块内侧胃粘膜面形成连续的弧线性强化征为其特征性ＣＴ表现。胃平滑肌瘤（腔内外型）胃平滑肌瘤（胃外型）胃平滑肌瘤胃息肉胃息肉分类胃息肉是一组起源于粘膜的隆起性病变，常见者可有以下各种：增生性患肉：也叫炎性息肉。直径10mm，高度5mm。半圆形或球形，可带蒂，几乎不恶变。多见于高龄病人，无性别差异，一般无症状。腺瘤性息肉：主要是由肠型上皮构成的腺瘤结构，也称为腺瘤型异型增生，直径多10mm，基底较宽或带蒂。表面呈颗粒状。多见于胃窦偏小弯侧。直径大于20mm时可有癌变。男性多于女性，多见于50一70岁，常伴有低酸。胃肠道息肉病家族性息肉病：多见于胃底和胃体。直径在5mm以下，无蒂半圆形，密集多发。多见于学龄儿童和青年。无癌变。Peutz—Jeghers综合征:约25％胃内可见息肉。小者数毫米．大者30mm左右，较大者呈山田Ⅲ型或Ⅳ型。表面有颗粒或带分叶。常见于青少年，易癌变。Cronkhite—Canada综合征：结肠之外胃内比较多见。直径多在20mm左右。带蒂或无蒂。多发、散在。本症除胃息肉外，胃粘膜可有不规则的粗大变形。青年息肉病：胃内可有大小不等的息肉，直径2—3mm至30一40mm。带蒂或无蒂，多密集存在，或呈较大的隆起病变。胃前壁（远地壁）息肉悬滴征腺瘤性息肉多发胃息肉胃息肉CT胃息肉CT重建胃肠道息肉病胃肠道息肉病胃肠道息肉病胃肠道息肉病胃肠道息肉病胃肠道息肉病病理图片家族性胃息肉（Peutz-Jeghers综合征）家族性胃息肉（Peutz-Jeghers综合征）家族性胃息肉（Peutz-Jeghers综合征）家族性胃息肉（Peutz-Jeghers综合征）胃肉瘤胃平滑肌肉瘤Gastricleiomyosarcoma病因病理胃平滑肌肉瘤病理上起源于平滑肌，除多数病例系由平滑肌瘤转化而来，少数为原发恶性。可分为胃内型、胃外型及胃壁型。胃内型主要发生于粘膜下，向胃腔内生长；胃外型位于浆膜下，主要向胃外生长；胃壁型则部分在胃内粘膜下，部分在浆膜下，向胃内、外生长，呈哑铃状。表面粘膜可发生溃疡。临床表现男女之比为2:1，中老年人多见。常见的症状有恶心、呕吐、上腹痛、贫血、肿块与上消化道出血等钡餐X线表现胃内型：•粘膜下圆形或半圆形充盈缺损，边缘光滑，邻近粘膜柔软。•肿瘤表面粘膜皱襞撑平消失，粘膜皱襞可直达肿块附近。•蠕动达肿瘤边缘。•肿瘤基底较宽。•个别病例见大小不等的溃疡。钡餐X线表现胃壁型：肿瘤同时向腔内、外生长，其同内外肿块相连呈哑铃状。胃外型：1.肿块向腔外生长较大时，胃轮廓呈外压性凹陷，变形移位及腔内充盈缺损或龛影形成。2.若有胃外巨大肿块同龛影并存，应考虑本型，因胃癌很少有胃外肿块。胃底部平滑肌肉瘤：在胃泡内见半弧形软组织肿块，即使病变靠近贲门也很少累及食管下端。CT表现胃腔内或向腔外生长的软组织肿块，密度不均匀，形态不规则肿瘤内可见出血、坏死、囊性变、溃疡形成和钙化增强后强化不均匀，肿瘤还可直接向周围侵犯胰、结肠、脾等胃平滑肌肉瘤胃底平滑肌肉瘤肝转移鉴别诊断胃底部平滑肌肉瘤与贲门癌的鉴别：（1）胃底部平滑肌肉瘤胃泡内有软组织肿块，与贲门癌相同；（2）胃底部平滑肌肉瘤即使靠近贲门部也很少累及食管，而贲门癌累及食管下端，为诊断贲门癌的依据。良恶性平滑肌瘤的鉴别：（1）如肿块超过10cm，则恶性可能性较大；（2）如龛影大而不规则．或在瘤体中心部位有特征性窦道形成，多为平滑肌肉瘤。（3）肿瘤在短期内发展快应考虑为恶性。胃淋巴瘤Gastriclymphoma病因病理胃恶性淋巴瘤系指原发于胃而起源于粘膜下层淋巴组织的恶性肿瘤，也可为全身恶性淋巴瘤的一部分。何杰金病与非何杰金淋巴瘤的影像学诊断不尽相同，但两者鉴别困难。临床表现常见的临床表现为有上腹痛、恶心、呕吐、厌食、上胃肠道出血及上腹部扪及肿块。继发的胃淋巴瘤则可出现发热、体重减轻、肝、脾肿大等全身症状。X线钡餐表现浸润型：多数侵犯胃体及胃窦部，胃腔正常或变小，胃轮廓光滑或不规则，有的如浸润型胃癌的“皮革胃”，但胃腔有一定扩张能力，与胃癌不同。粘膜较巨大，走行紊乱，类似慢性胃炎，但加压后粘膜皱襞的形态固定不变。肿块型：其表现与蕈伞型胃癌相似，以菜花状充盈缺损为主，边缘清楚，粘膜皱襞粗大、扭曲、交叉，胃的轮廓较光滑完整。溃疡型：巨大溃疡常见，多位于中心，周围环堤光滑整齐，酷似溃疡型胃癌，但后者的环堤周围有明显的指压迹。粘膜中断、不规则CT表现胃壁广泛性或