肢端肥大症详解

肢端肥大症的诊断和治疗肢端肥大症是一种较为少见的内分泌疾病，以生长激素分泌过多伴多系统受累为特征。因其隐匿且非特异的临床表现，患者常常往返于多个科室而不被临床医师重视甚至误诊。北京协和医院临床资料显示肢大患者诊断时平均年龄36.6岁，而此时患者通常已经合并较为严重的糖代谢异常、高血压、心肌肥厚以及呼吸系统等并发症，加之对垂体前叶其他轴系例如性腺轴功能的破坏，严重影响患者生活质量和寿命。概述病因95％以上的肢大患者是由分泌GH的垂体腺瘤所致肢端肥大症的诊断1、临床表现（典型容貌、压迫症状、腺垂体功能减退、GH分泌过多表现）2、影像学诊断（头颅蝶鞍部CT，MRI）3、生化检查血清随机GH、OGTTGH和IGF-1检测肢端肥大症的临床表现肢大有特征性外貌，如面容丑陋、鼻大唇厚、手足增大、皮肤增厚、多汗和皮脂腺分泌过多，随着病程延长更有头形变长、眉弓突出、前额斜长、下颚前突、有齿疏和反咬合、枕骨粗隆增大后突、前额和头皮多皱褶、桶状胸和驼背肢端肥大症的其他临床表现2垂体腺瘤压迫、侵犯周围组织引起的头痛、视觉功能障碍、颅内压增高、垂体功能减低和垂体卒中1胰岛素抵抗、糖耐量减低、糖尿病心脑血管系统:高血压、心肌肥厚、心脏扩大、心律不齐、心功能减退34呼吸系统：通气障碍、喘鸣、打鼾和睡眠呼吸暂停5骨关节受累：滑膜组织和关节软骨增生、肥大性骨关节病、髋和膝关节功能受损6女性闭经、泌乳、不育，男性性功能障碍7肿瘤危险增加（结肠息肉、结肠癌、甲状腺癌、肺癌）肢端肥大症的辅助检查1、影像学头颅MRI和CT扫描可了解垂体GH腺瘤大小和腺瘤与邻近组织关系，MRI优于CT。高分辨薄分层、增强扫描及动态增强MRI扫描等技术可提高垂体微腺瘤的检出率。2、生化检查空腹或随机血清GH2.5ug／L时可判断为GH正常；≥2.5ug/L时需要进行口服葡萄糖耐量试验(OGTT)确定诊断12OGTTGH谷值≥1ug/L,判断为GH不被抑制3血清IGF-1水平测定（根据患者年龄性别判定）肢端肥大症的鉴别诊断诊断流程（UpToDate推荐的诊断流程）其他检查诊断肢端肥大症以后应进行血催乳素(PRL)、卵泡刺激素(FSH)、黄体生成激素(LH)、促甲状腺激素(TSH)、促肾上腺皮质激素(ACTH)水平及其相应靶腺功能测定。如患者有显著的多尿、烦渴多饮等，要评估垂体后叶功能。视力、视野检查：观察治疗前视力视野改变，同时作为治疗效果的评估指标之一。血压、血脂、心电图、心脏彩超、呼吸睡眠功能的检测。根据临床表现可以选择甲状腺超声，肠镜等检查。疾病筛查人群肢端肥大症早期症状不典型，出现2个或以上的下述症状时，需考虑肢大的可能并进行筛查，包括：1、新发糖尿病2、多发关节疼痛、3、新发或难以控制的高血压、4、心室肥大或收缩、舒张功能障碍等心脏疾病5、乏力6、头疼7、腕管综合征8、睡眠呼吸暂停综合征9、多汗10、视力下降11、结肠息肉12、进展性下颌突出《中国肢端肥大症诊治指南(2013版)》疾病筛查方式1、空腹或随机血清GH测定。空腹或随机血清GH水平2.5ug／L时可判断为GH正常；若≥2.5ug/L时需要进行口服葡萄糖耐量试验(OGTT)确定诊断《中国肢端肥大症诊治指南(2013版)》2、IGF1测定。（UpToDate推荐）肢端肥大症的治疗1凡确诊的患者原则上皆适于手术治疗。2药物治疗：（生长抑素类似物）SSA、多巴胺受体激动剂(DA)、GH受体拮抗剂，主要用于术后疾病未缓解患者的辅助治疗及术前给药。有以下情况者，首选药物治疗。预期手术无法完全切除的大腺瘤且无肿瘤压迫症状的患者不适合接受手术的患者（全身情况较差、心肌病等）不愿意手术的患者3最常用于术后病情缓解不全以及残留和复发肿瘤的辅助治疗。手术后仍存在GH高分泌状态的患者可进行放疗。不能手术的患者，放疗也可作为选择的治疗方法。肢端肥大症的治疗目标1将血清GH水平控制到随机GH2.5ug/L，OGTTGH谷值1ug/L；2使血清IGF-1水平下降至与年龄和性别相匹配的正常范围内;345消除或者缩小垂体肿瘤并防止其复发;消除或减轻临床症状及合并症，特别是心脑血管、呼吸系统和代谢方面，并对合并症进行有效的监控；尽可能的保留垂体内分泌功能，已有腺垂体功能减退的患者应做相应靶腺激素的替代治疗。2014年TES指南推荐治疗流程随访无论病情是否控制良好，都应该终身随诊。请老师同学们点评！