邯钢医院临床路径管理实施方案

1邯钢医院临床路径管理实施方案医院各科室:为规范临床诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，根据卫生部《临床路径管理指导原则（试行）》（卫医管发[2009]99号）、《2010年河北省医疗质量万里行活动实施方案》精神，结合我院实际，特制订以下临床路径管理实施方案。一、指导思想以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，坚持“以人为本”，落实深化医药卫生体制改革相关工作，贯彻国家基本药物制度，进一步规范临床诊疗行为，不断提高医疗质量和效率，保障医疗安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。二、工作目标通过临床路径管理实现医疗服务诊疗护理常规的标准化，提高工作效率和内涵质量。通过明确病种的诊疗护理操作规程，使医护人员行为规范化、标准化，有效避免乱开药、滥检查等过度治疗现象，同时增进医患沟通，建立和谐医患关系，合理使用医疗资源，控制非必要医疗支出。三、组织体系（一）成立组织，明确职责。1、临床路径管理委员会：2主任：秦鸣鸽陈超副主任：侯庆田吴建民卢长虹张德磊樊关喜王洪举委员：黄继忠温省敏刘恒伟孙秋月韩恒利李建惠杨希泉石建坤崔丽王海清谢明泽周晓元王陆申顾振华李素凤陈伟李志刚徐和平马红心2、临床路径指导评价小组：组长：秦鸣鸽副组长：侯庆田吴建民卢长虹王洪举成员：黄继忠温省敏刘恒伟孙秋月韩恒利李建惠杨希泉石建坤崔丽王海清谢明泽周晓元王陆申顾振华李素凤陈伟李志刚徐和平马红心（二）工作职责1、管理委员会职责：1.1制定临床路径实施方案并组织实施。1.2明确各有关部门的职责并负责组织协调各部门工作。1.3确定实施临床路径管理病种与标准。1.4组织人员培训。1.5督查工作开展情况，实施临床路径效益的评价。1.6定期召开专题会议，研究解决实施中存在的问题，改进工作3方法，促进医疗质量的全面提高。2、指导评价小组职责：2.1对临床路径的开发、实施进行技术指导。2.2制订临床路径的评价指标和评价程序。2.3对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析。2.4根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。3、各临床科室成立临床路径实施小组，实施临床路径的临床科室主任任组长，该临床科室医疗、护理人员和相关科室人员任成员。临床路径实施小组履行以下职责：3.1负责临床路径相关资料的收集、记录和整理；3.2负责提出科室临床路径病种选择建议，会同药学、临床检验、影像及财务等部门制订临床路径文本；3.3结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议；3.4参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。4、实施小组设立个案管理员，由临床科室具有高年资主治医师以上技术职称的医师担任。个案管理员履行以下职责：4.1负责实施小组与管理委员会、指导评价小组的日常联络；4.2牵头临床路径文本的起草工作；4.3指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者的沟通；44.4根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订的建议，并向实施小组报告。5、医务科负责组织临床科室科主任修订临床医师路径，护理部负责组织护士长修订护理路径。医务科、护理部负责临床路径管理的综合考评;病案室和统计室负责相关病案信息收集、统计工作;财务科负责收费的实时监控。四、工作流程（一）临床路径患者入选条件1诊断明确；2治疗方案明确，技术成熟，诊疗费用相对稳定，疾病诊疗过程中变异相对较少；3能够按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目。2、临床路径一般应当按照以下流程实施（流程图见附件）：（二）各类人员工作职责与分工1临床医生职责：1.1经治医师完成患者的检诊工作，会同科室个案管理员对住院患者进行临床路径的准入评估；1.2符合准入标准的，根据医师版临床路径表开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组；1.3按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，会同个案管理员根据每天诊疗项目完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并认真规范做好相关记录；1.4在科主任和个案管理员的指导下及时监测和评估患者病情变5化、疾病康复情况是否符合预期目标进程、有无影响临床路径实施的因素等；1.5患者出现以下情况之一时，应当及时向科主任或个案管理员报告，及时退出临床路径：1.5.1在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的；1.5.2在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的；1.5.3发现患者因诊断有误而进入临床路径的；1.5.4其他严重影响临床路径实施的情况。1.5.5医师版临床路径表中的诊疗项目完成后当日，经治医师或负责人应当在相应的签名栏签名。2临床护士职责2.1对于进入临床路径的患者，相关护理组护士在入院时，应详细介绍住院期间的诊疗服务计划（含术前注意事项）以及需要给予配合的内容，并发放患者版临床路径告知单。2.2依据护理操作规程和临床路径确定的诊疗流程，准确规范实施各项护理治疗措施和健康教育计划。2.3依据临床路径护理流程和临床路径表，认真实施各项护理监测，协助做好变异监测，及时规范完成相关记录。2.4协助、协调患者按时完成各项诊疗项目。2.5患者病情出现变异时，应如实详细记录，及时向护士长报告2.6在护士长的指导下，定期阅读变异分析报告，积极参与科室6讨论并提出改进措施。3药剂科职责：3.1监测合理用药。3.2在保证质量的基础上，降低用药成本。3.3协助处理与药物有关的变异。4临床辅助科室(检验科、放射科、CT室、B超)职责：4.1执行临床路径表上本科室执行的项目。4.2协助处理与本科室有关的变异。（三）临床路径变异及其处理临床路径的变异是指患者在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。变异的处理应当遵循以下步骤：1、记录。医务人员应当及时将变异情况记录在医师版临床路径表中，记录应当真实、准确、简明。2、分析。经治医师应当与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制订处理措施。3、报告。经治医师应当及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，并提出解决或修正变异的方法。4、讨论。对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出7处理意见；也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异，应当组织相关的专家进行重点讨论。（三）临床路径工作流程（略）五、临床路径管理工作要求(一)临床路径评价与改进1、各有关科室务必认真组织学习，按照病种临床路径管理标准和方法实施确定病种的临床路径管理，实施小组每月常规统计病种评价相关指标的数据，并上报指导评价小组。指导评价小组每季度对临床路径实施的过程和效果进行评价、分析并提出质量改进建议。临床路径实施小组须根据质量改进建议制订质量改进方案，并及时上报指导评价小组。临床路径实施的过程和效果评价的内容包括：1.1临床路径实施的过程评价内容包括：相关制度的制订、临床路径文本的制订、临床路径实施的记录、临床路径表的填写、患者退出临床路径的记录等。1.2手术患者的临床路径实施效果评价包括：预防性抗菌药物应用的类型、预防性抗菌药物应用的天数、非计划重返手术室次数、手术后并发症、住院天数、手术前住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。1.3非手术患者的临床路径实施效果评价包括：病情严重程度、主要药物选择、并发症发生情况、住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。8(二)临床路径病种质量控制的主要措施1．按照卫生部制定的临床路径管理要求，严格执行诊疗常规和技术规程；2．健全落实诊断、治疗、护理各项制度；3．合理检查，使用适宜技术，提高诊疗水平；4．合理用药、控制院内感染；5．加强危重病人和围手术期病人管理；6．调整医技科室服务流程，控制无效住院日。(三)各临床科室要高度重视临床路径质量管理控制工作，细化工作方案，确定具体工作目标和实施步骤，建立信息报送工作制度，完成每例诊疗后要及时登记，填写临床路径病种质量控制统计表，切实落实工作责任，做到责任到人、指标到人，保证临床路径管理工作顺利开展。六、监督与考核1、临床路径管理实行“检查、备案和督查”制度。院临床路径管理委员会每月组织相关人员对试点病种进行有计划的综合质量检查，内容包括入院人次、平均住院天数、平均药品费用、检查项目所占比例、治疗有效率、手术切口甲级愈合率、病人满意度、临床工作人员满意度等指标;对在临床路径中应用药品（尤其是抗生素）的疗效、合理用药情况进行评价。通过检查评估，及时发现问题，解决问题，促进临床路径工作正常运行。3、严格考核、落实责任。临床路径考评结果纳入医院绩效考核，9同奖金分配直接挂钩，严格奖惩兑现。4、积极探索、总结提高。临床路径管理工作是一项全新的工作任务，可资借鉴的成熟经验很少，我们务必要认真学习、深入研究、加强交流、大胆探索、勇于创新、以饱满的热情投入到这项工作中去。不断提高医疗质量，保障医疗安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。七、本规定自发文之日起开始实施，由临床路径管理委员会负责解释、说明。附件：1、邯钢医院实施临床路径管理工作计划2、医师版临床路径表3、患者版临床路径告知单二○一一年三月二十九日10附件1邯钢医院实施临床路径管理工作计划一、临床路径实施步骤1、临床路径病种选择医院将卫生部下发的各专业病种临床路径发布到医院内上，各科室临床路径小组根据卫生部制定的病种临床路径管理标准，结合本专业临床工作实际情况，选择适合的病种（各专业至少开展两种以上临床路径），编制临床路径标准及临床路径表，上报院临床路径管理委员会审议通过后实施。同时确定标准化医嘱，方便临床路径的顺利进行。2、开展培训指导2011年4月份，医院将印发临床路径实施方案及管理制度，使医、护、药、技及其他各科室人员明确各自职责，加强对各专业人员临床路径管理知识进行系统培训。3、组织实施2011年5月开始在部分科室试行临床路径工作，在试运行过程中对各临床路径加强检测，发现问题，及时改进，逐步形成符合医院实际的临床路径管理方案，4、评价与总结实施临床路径的宗旨是为患者提供最优质的医疗服务，因此每一种疾病的临床路径实施后，都要对实施过程进行客观分析与评价，2011年底，医院将对临床路径管理工作进行全面评估，2012年年初进行评价总结。二、临床路径管理实施细则临床路径管理是一种全新的病例管理模式，我院将以卫生部公布的各专业临床路径病种为蓝本，从个别科室少数病例开始实施，待经验成熟后逐步在全院展开。具体要求如下：1、临床路径实施及管理是医院2011年重点工作之一，每个科室务必认真贯彻执行，临床路径开展情况将纳入年度科室绩效考核。2、各试点科室须保质保量完成每月临床路径统计上报工作。3、由医务科牵头，财务、信息每月统计并出示一份临床路径综合报表，上11报院领导。三、临床路径管理的奖惩。1．各试点科室临床路径工作，须与临床其他工作紧密结合，统筹安排，确保医疗质量和患者安全。临床路径开展情况应作为科室考核的一项重要内容，作为晋升、评优的重要依据；2．临床路径个案管理员建议为一年制，科室在奖金分配上应给予政策上的倾斜。评先、评优、晋升优先考虑。3．每月临床路径上报材料，要求真实、具体、清晰、完整，于下月15日前上交统计室，便于集中统计。上交不及时者，给予严格考核，并上报临床路径指导管理委员会、指导评价小组。4．对于在临床路径实施过程中发现的问题应及时向临床路径管理委员会进行书面汇报，以便及时讨论解决。5．未尽事宜，将在实施中逐渐进行完善。2011年3月29日